头颈部淋巴结内部结构及淋巴结门的CT表现在鉴别良恶性淋巴结中的价值

于晓明，金 梅

（齐齐哈尔市第一医院CT室，黑龙江 齐齐哈尔 161005）

淋巴结转移是头颈部恶性肿瘤播散的主要途径，发生淋巴结转移与否直接关系到头颈部恶性肿瘤患者的分期、治疗方法的选择及预后[1-3]。

1981年Mancuso等[4]首次报道应用CT诊断头颈部恶性肿瘤淋巴结转移即表明CT对头颈部恶性肿瘤淋巴结转移的诊断准确性较高。增强CT扫描有助于与邻近的血管及其它结构鉴别，且可以更好的观察淋巴结的内部结构，使诊断依据更为可靠。

目前关于CT增强检查对于淋巴结内部结构及淋巴结门的研究比较少，本研究主要评价头颈部恶性肿瘤伴发良恶性淋巴结肿大的内部结构和淋巴结门的表现，以及其对于鉴别良恶性淋巴结的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2007年1月~2010年10月于我院行颈部淋巴结清扫术的头颈部恶性肿瘤患者54例。所有患者术前均行CT平扫及增强检查，切除的淋巴结行病理检查。54例中，男38例，女16例，男女比例2.4∶1；年龄35~87岁，中位年龄66岁。

1.2 MSCT扫描及后处理技术

术前均行螺旋CT平扫和增强扫描，采用美国GE公司生产的Light Speed 16型CT机扫描，受检者仰卧于检查床上，颈部尽量过伸，嘱病人屏住呼吸不要吞咽。扫描范围自颅底至胸廓入口，需包括全部病灶，层厚3~5mm，层间距0~ 2mm。增强均采用双期螺旋扫描，团注法以高压注射器经肘前静脉注入 300mg/ml的非离子型对比剂欧乃帕克 80～100ml，注射流率3~5ml/s，延迟时间分别为25s、60s。扫描条件80kV，220mA。全部54例患者均行横断面扫描，CT扫描原始数据经网络以数字化形式传输到GE Advantage Windows 4.2后处理工作站进行多平面重建 （Multiplanar reconsturction，MPR）、标准算法重建，重建层厚1.5mm，重建间距0.6mm。

1.3 观察指标及统计学方法

淋巴结大小2~3cm。内部结构在CT增强检查上表现为密度均匀，认为无坏死；内部结构呈不规则环形强化，认为内部坏死。正常淋巴结门为淋巴内脐凹表现，如果无脐凹，则为淋巴结门消失。

所有记录的淋巴结均与手术相应位置进行对应，如果不对应，则去除该淋巴结。

测量并记录肿大淋巴结，观察淋巴结内部结构、淋巴结门的有无等。二者在转移和未转移组之间比较采用χ2检验。

2 结果

将CT所见的淋巴结与病理描述的淋巴结进行详细的对照，共185个淋巴结，转移74个，未转移111个。

本研究中，转移淋巴结内部结构平扫表现为密度不均匀，增强检查呈环形强化（图1，2）。未转移淋巴结内部密度不均匀2个，其余109个内部密度均匀。转移74个中，内部坏死34个。内部坏死见于最小直径为2mm的淋巴结。

良性淋巴结门表现为扁圆形的淋巴内脐凹，脐凹内部为脂肪结构（图3，4）。未转移组中104个淋巴结可见脐凹，而转移组只有4个见脐凹。

转移和未转移组在淋巴结内部结构、淋巴结门的有无等方面比较，统计学结果显示两组间差别具有显著性差异（P＜0.05）（表1）。

表1 淋巴结内部结构、淋巴结门与良恶性的关系

3 讨论

头颈部恶性肿瘤极易发生淋巴结转移，以往颈部淋巴结是否转移主要凭医师的触诊来判断，有经验的医师可以触及较小的淋巴结，但对于胸锁乳突肌深面、气管食管沟及咽旁间隙的淋巴结容易漏诊，文献报道触诊诊断颈部淋巴结转移的假阳性率和假阴性率分别在4%～42%和0%～77%[5]。本研究中，MSCT对颈部淋巴结定位诊断具有很高的准确性及可靠性。

淋巴结的形态、大小：正常反应性淋巴结、良性肿大淋巴结大多为梭形、椭圆形，它们以短轴径和短长轴径比值（L/T）更为精确，绝大多数良性增生淋巴结短轴径小，最小1例仅2mm，L/T大，以往很多报道L/T>2提示良性，L/T<1.5则警惕恶性。但良性淋巴结的结构一定是清晰的，仍然能分清皮髓质及淋巴结门结构。

大小是诊断淋巴结性质的最常用标准，但是其敏感性和特异性差异很大，MSCT不仅可以显示颈部淋巴结的大小和形状，而且可以显示其内部结构、淋巴结门等，这些指标在单因素分析转移组与未转移组之间均有显著性差异（P＜0.05）。

54.05 %（40/74）的转移淋巴结增强CT表现为无强化的低密度区，伴有或不伴有边缘强化[1，6]。其病理基础为肿瘤随区域淋巴引流侵入颈部淋巴结，肿瘤细胞首先侵犯皮质边缘的网状淋巴窦，然后沿淋巴窦蔓延，浸润和破坏淋巴组织，淋巴结髓质被肿瘤细胞取代，得不到充足的血液供应，淋巴回流受阻，髓质区出现坏死。故CT所示中心低密度区为肿瘤坏死、纤维组织、角蛋白、间质积液或水肿及残存的有增殖能力的瘤细胞共同构成[7-8]，因此通常所称的“中心坏死”并不完全正确。增强后的淋巴结呈均匀的带状、薄环状、不规则或锯齿状强化，因此有文献报道[9-10]认为中心低密度伴周围薄壁环形强化是鳞癌转移淋巴结的最准确诊断指标，如有原发肿瘤时，该征象的诊断特异性接近100%。需要注意的是，淋巴结内坏死并非转移的独有特征，还可见于淋巴结脓肿、淋巴结结核，需密切结合病史，且转移淋巴结内部低密度区可能并非是坏死，而是由肿瘤、角质化或纤维瘢痕所致。

正常的淋巴结门富含脂肪组织，良性病变时，淋巴结门是仍然存在的，而当发生恶性转移性病变时，随着转移性瘤巢体积不断增大，由于皮质的浸润使淋巴结门逐渐变窄，同时伴有脂肪组织消失，以致淋巴结门偏心或者消失。然而，当肿瘤的转移灶很小局限于皮质或被膜下时，淋巴结门结构可以不受累，因此，单纯以淋巴结门结构消失作为诊断淋巴结转移的依据，敏感性虽好但特异性不高，故不能仅以淋巴结门结构的有无来作为鉴别淋巴结良恶性的标准[11-13]。

头颈部解剖结构复杂，好发各种病变，故鉴别其良恶性意义重大，有无颈部淋巴结转移是鉴别诊断的重要依据。原发部位有肿物，且淋巴引流区有肿大淋巴结，应高度怀疑恶性肿瘤合并淋巴结转移，但也不能除外有未知部位恶性肿瘤或淋巴结为反应性增生，要详细评价淋巴结内部的结构特点（如淋巴结有无环形强化伴中心坏死）、淋巴结门是否存在以及病变的强化行为。

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