张宁治疗再发性尿路感染经验

王 鑫

(中国中医科学院附属望京医院内分泌科，北京市朝阳区花家地街，100102)

再发性尿路感染是中老年妇女常见疾病，绝经妇女发病率高，并且容易复发。张宁教授对辨证论治再发性尿路感染有独到见解。现总结如下。

1 中医病因病机

再发性尿路感染属中医淋证范畴，古代医家认为“肾虚而膀胱热故也”，后世医家认为本病多由于热积膀胱，但亦有由于气郁及肾虚而发。患者感受湿热疫毒之气，或多食辛热肥甘之品，或嗜酒太过之后，酿成湿热，下注膀胱;或恼怒伤肝，气郁化火，肝郁不舒，火郁于下焦;或是他脏之热，下注膀胱，热邪注入下焦，膀胱气化不利，热与水结，酿成湿热内聚。所以本病以下焦湿热为初起表现。

若久病，湿热耗伤正气，或年老，久病体弱，以及劳累过度，房室不节，导致脾肾亏虚，脾虚则中气下陷，肾虚则下元不固，因而小便淋沥不已。或者湿热耗气伤阴，日久则耗伤真阴，水不涵木，肝肾不足，阴不济阳，心火上越，心肾不交，肾阴虚则相火偏旺，此为阴虚生内热之变，故而出现口干舌燥、五心烦热等症状。患者因湿热耗伤真阴，阴虚生热，更助湿热之威，遂小便淋沥更甚，迁延不愈。若湿热之邪未净而正气已亏则形成虚实夹杂之证。张宁教授认为其总的病机在于湿热蕴结下焦，阴虚内热或脾肾不足，中医药治疗应以清热利湿、益气养阴、补益脾肾为治法。

2 辨证论治

2.1 辨证为阴虚湿热 辨证为阴虚湿热的临床表现:尿频而短，小便涩痛，欲出不尽，尿色黄;腰酸痛，午后低热，手足心热，口干舌燥，舌质红，苔薄黄，脉细数或滑数。治疗予以养阴清热，活血利湿。方药如下:知母15g，黄柏10g，当归10g，生地黄15g，猪苓、茯苓各15g，泽泻 10g，丹参 10g，酒大黄 6g，车前子 15g，通草 10g，萹蓄 10g，瞿麦 10g，滑石 15g。

病案举例:患者某，女，52岁，2010年1月22日初诊。自诉尿路感染反复发作5年余。平素因工作关系，憋尿时间较长，之后即感觉小便频短、涩痛，欲出不尽，尿黄，并伴有腰酸乏力，五心烦热，口干，便干，舌质红，苔薄黄，脉细数。中医辨证:淋证阴虚湿热，治疗予以养阴清热，活血利湿。方药如下:知母15g，黄柏10g，当归10g，生地黄15g，猪苓、茯苓15g，泽泻10g，丹参10g，杜仲10g，酒大黄6g，车前子15g。水煎分服，7日后复诊，患者尿频、乏力诸症较前好转，腰酸乏力减轻，口干轻，大便调，舌质红，苔薄微黄，脉细数，尿常规无异常。1周后再次复诊，患者无尿频、尿痛，仍感乏力，较前轻，舌质红，苔薄黄，脉细。查尿常规无异常。继续以养阴清热调理，随访半年无复发。

按:方中滑石善滑利窍道，清热渗湿，利水通淋;通草上清心火，下利湿热;萹蓄、瞿麦、车前子均为清热通淋利湿之常用品;泽泻利湿而泄肾浊;猪苓、茯苓淡渗利湿，与泽泻共泄肾浊，诸药共奏清热利湿浊之效。知母清湿热兼滋阴救已伤之阴津，黄柏清热降火除烦，生地黄养阴生津兼清热，当归、丹参补血活血助利湿滋阴，酒大黄泻火。全方清利湿热而无伤阴之弊，滋养阴液而无滋腻之过，因此对于辨证属于阴虚湿热型的再发性尿路感染有不错的临床疗效。

2.2 辨证为脾肾两虚、余邪未清 辨证脾肾两虚，余邪未清的临床表现:小便频数，溺后余沥，小腹坠胀，遇劳则发，腰部隐痛，头昏乏力，面足轻度浮肿，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱或沉细。治疗予以补脾益肾清热利湿，方药如下:山药15g，猪苓、茯苓各15g，泽泻10g，生地黄、熟地黄各15g，山茱萸15g，巴戟天10g，菟丝子 10g，杜仲10g，川牛膝15g，太子参15g，通草10g，萹蓄10g，瞿麦10g，滑石15g，酒大黄6g，车前子15g。

病案举例:患者某，女，34岁，2010年2月25日初诊。自诉尿系感染反复发作1年余，每次均因受寒、劳累诱发，初发时每次均用抗生素治疗，渐渐多种抗生素均无效，多处求医效果均不理想。平素尿频、尿急、神疲乏力，小腹坠胀，纳差，头昏乏力，畏寒肢冷，大便溏薄。查其舌质淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉沉细。尿常规:白细胞3～5个/HP。中医诊断:劳淋——脾肾亏虚，治以补脾益肾利湿。药用:山药15g，猪苓、茯苓15g，泽泻 10g，熟地黄 15g，山茱萸 15g，巴戟天 10g，菟丝子10g，杜仲 10g，川牛膝 15g，太子参 15g，水煎分服。7日后复诊，患者尿频、乏力诸症较前好转，仍感头昏肢冷，大便调，查其舌质淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉沉细，尿常规无异常。1周后再次复诊，尿频较上周好转，稍有头昏，大便调，舌质淡，苔薄白，脉沉，尿常规无异常。继续以补脾益肾调理，随访半年，无复发。

按:方中八正散能清热利湿，另有熟地黄、山茱萸、山药滋阴益肾，养肝补脾，皆可阴中求阳;巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝益肾固涩;太子参补气健脾，养阴生津，以后天养先天。全方寓泻于补，俾邪去而补药得力。故该方对于再发性尿路感染辨证为脾肾亏虚型的有较好的临床疗效。

两方组方严谨，诸药相伍，标本兼顾，正气得固，邪气得驱。邪去则诸症除，正强则邪不恋。

3 诊治经验

3.1 灵活辨证，方从证立 该病病因病机为湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，或病久脾肾两虚，膀胱气化无权所致，其病位在肾与膀胱。辨证应首先辨明其类别，再辨证候之虚实。一般而论，初起和急性发作期多属膀胱湿热实证;病久正气虚弱，邪气湿热未尽，多为正虚邪恋的虚实夹杂证。以尿频而短，小便涩痛，欲出不尽，尿色黄，腰酸痛，午后低热，手足心热，口干舌燥，舌质红，苔薄黄，脉细数或滑数等为主要临床表现的辨证为阴虚湿热;以小便频数，溺后余沥，小腹坠胀，遇劳则发，腰部隐痛，头昏乏力，面足轻度浮肿，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱或沉细等为主要临床表现的辨证为脾肾亏虚。

3.2 扶正祛邪，标本兼治 淋证治疗不当易闭邪留

寇，导致浊邪黏滞不去、留久而不降，阻碍气机运化，耗伤人体正气。同时，患者长期滥用大量抗生素或苦寒败胃之品，易伤及脾胃，或先天禀赋不足，脾胃虚弱，不能耐受对其有刺激的抗菌药或甘寒清利中药，导致脾失健运，运化失司，清阳不升，浊阴不降，气机升降失调;影响津液代谢，聚水生湿，肾与膀胱相表里，膀胱邪热势必伤及阴液，而且长期大量使用利水化湿药势必耗伤津液，导致阴津不足或阴虚火旺。此阶段应注重扶正不碍邪，健脾益肾而不急于清热利湿。脾健，则扶助正气，驱邪外出。再发性尿路感染患者都存在免疫力低下的状态，中医亦认为肾虚在尿路感染中发挥重要作用，中医通过滋阴、益气、温阳、补肾、健脾等辨证治疗，使患者阴阳平衡，达到提高免疫力的目的。

3.3 个人预防调养 1)平时多饮水，以促使排尿。每日尿量保持在2000mL以上，以促使细菌和炎症渗出物及早排泄，减少细菌在尿路的繁殖，这是最简单也是最有效的预防方法。2)注意局部清洁。嘱患者注意会阴部卫生，用清水清洗会阴，不乱用肥皂、洗液等，注意经期卫生。已婚女性尤其在性生活前后要进行清洗，尽量降低细菌繁殖的机会。3)保持情绪舒畅。再发性尿系感染反复发作，患者会处于一种紧张、焦虑无奈、怨恨的状态中，这时常常要劝告患者，保持情绪舒畅，树立战胜疾病的信心。4)积极锻炼身体，以增强机体免疫力。再发性尿路感染的患者多伴有全身抵抗力下降的状况，这就使细菌有了繁殖的机会，经常积极地参加体育锻炼，正气足则邪自退。