论阴火的病理实质及其对临床医学的影响

文家慈

(四川省苍溪县中医院，四川省苍溪县陵江镇解放路西段531号，628400)

金元时期，李东垣首倡阴火之说，引发医学界长期的争鸣，历代名家对阴火提出了10种不同的见解［1］，迄今仍未有定论。笔者详究《脾胃论》，初步认为，阴火是脾胃内伤整体性病理认识论的产物，李氏从整体性阴阳消长转化立说，而人们习惯地从单一的脏腑、或气、或血、或经络、部位、火热等方面去审视，持论殊途，自生困惑，以致众说纷纭，莫衷一是。盖李氏据脾胃内伤实际，本天人相应法则，以升降浮沉理论为纲，以谷气不升反降为切入点，以“阴盛阳虚”为内伤病理的高度概括。随着阴阳消长转化，阴盛上乘阳分，阳伏阴中化火，李氏遂有“阴中之火”“阴血伏火”［2］“阴中之伏火”［3］等说，简称阴火。它是一个病理概念，而不是独立的病变实体，也不等同于脏腑偏盛之火热。它涵盖中、下焦阳气和多个火热敏感的脏腑经脉。笔者概其机理为气虚阳郁之火热，兹循李氏原意，就阴火说的学术渊源、产生机理、动态规律，以及对临床医学的学术价值等进行探讨。

1 阴盛阳虚的特定病理

天人相应，是中医学朴素的唯物论和辩证法思想，李氏在继承发扬《内经》《难经》的基础上，在实践中不断升华，巧妙运用达到了极致，他认为人体通过脾胃作用于饮食，化生精微，上奉心肺，内滋脏腑，外荣四肢九窍，肌肉皮腠，象征大自然，春夏令行，阳气出地上，上行升浮，是清阳为天者也，则阳气温煦，华荣万物，生机盎然，阳生阴长;升已而后降，经肺通调，下输膀胱，象征秋冬令行，为传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也，阴气降沉，万物凋谢，阳杀阴藏。然谷气的运转必须是先升浮而后降沉，先行阳道，后行阴道，而不失先后之序、譬之宇宙纪年，时立气布始于春而夏而秋冬、反之失时违化则遽变胜复，引发生态自然灾害。如谷气不升反降是有秋冬而无春夏，不仅使脏腑经络皆失禀少气而俱衰，还使气血资源沦为废料，精反为浊，成为新的病理因子，进而使阴阳升降紊乱，变生百病。人体这样极其复杂的新陈代谢的生命活动与病理变化，就可以用升降浮沉的运动形式加以概括。李氏正是以升降浮沉理论为基础，抓住谷气不升反降为病理切入点，对脾胃内伤病理进行了深入的讨论，他在《脾胃论·脾胃盛衰论》中，开宗明义的指出:“饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行独燎其面，……形体劳役则脾病，脾病则倦怠嗜卧，四肢不收，大便泄泻……大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生，脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨痿，令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证，大法云汗之则愈，下之则死，若用辛甘之药滋胃当升当浮，使生长之气旺，言其汗者，非正发汗，为助阳也。……不当于五脏中用药法治之，当从脏气法时论中升降浮沉补泻法用药耳。”此段言简意深，对内伤学说作了纲领性的揭示，文中首揭气虚发热的内在联系，进而以独特的创新思维，运用升降浮沉在理、法、方、药上为之立则示范，文中提出“此阴盛阳虚之证”是对内伤病理的高度概括，是李氏立说的基本点，由于阴阳是一个多义词而又同义连用，后之学者守旧因循，以阳气不足阴寒独盛［4］为解，既与文义割裂，又不符病理实际，偏离了李氏立论本旨，详究全文此处阴盛阳虚的确切定义，应以降沉之气有余，升浮之气不足解读为是，因李氏立言以阳主升浮，向上向外，时应春夏(寓强壮):阴主降沉，向下向内，时应秋冬，(寓衰弱)。比类立言，再索李氏全著加以对证，有谓:“降之又降，是复益其阴而重竭其阳气矣，是阳气愈削而精神愈短矣，是阴重强而阳重衰矣”［2］。可以是其很好的注脚。而所谓:“脾胃既和，谷气上升，春夏令行，故其人寿”“脾胃不和，谷气下流收藏令行，故其人夭”［2］“脾主五脏之气，肾主五脏之精，皆上奉于天，二者俱主生化，以奉升浮，是知春生夏长皆从胃中出也［2］。”“胃气不升，元气不生［5］。”“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也，浮者阳气散满皮毛，升者充塞头顶，则九窍通利也五脏不和，九窍不通，皆阳气不足，阴气有余。”“损其脾胃，真气下流，或久泄而不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起”“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令气不行，则无阳以护其荣卫。”“病人饮入胃，遽觉至脐下便欲小便，由精气不输于脾，不归于肺，则心火上攻，使口燥咽干，是阴气大盛其理甚易知也［2］。”等，李氏历言重见叠出，无一不言升降、无一不言阴阳，集中反映了李氏的学术思想，其于阴盛阳虚之为降沉之气有余、升浮之气不足，可以无疑义矣，故李著中的阳气，阳虚，阳气不足，阳气衰弱等，比比皆是，都是指升浮之气不足;而阴气，阴气盛，阴气大盛，阴气重叠等，使用频率最高，全书达40多次，都是指降沉之气有余与平常使用的阳虚阴盛定义迥别，必须严格界定。

或谓谷气的升降，语涉空泛抽象，是否有据?李氏用同样手笔作了描述，谓:“天地之常道，既病反常也，春夏天之用人亦应之，食罢四肢矫健，精气神皆出，九窍通利是也，口鼻气息自不闻其声，语声清响如钟;春夏地之体，人亦应之，食罢皮肉筋骨血脉皆滑利，屈伸柔和而骨坚力盛，用力不乏。［2］”又谓:“脾胃病则当脐有动气，按之牢若痛，有是者乃脾胃虚，无是则非也［2］。”全书凡三出此从越人《难经·十六难》，李氏以其作为为脾气下流的指证，证之临床确具诊断价值。又谓:“食入则昏冒欲睡，得卧则食在一边，气得暂舒，是知升发之气不行者此也。［2］”论中亦三出，说明了谷气的升降是有形可证，言之凿凿又何谓之无据!

综上可见，李氏立说，是以升降浮沉为纲，以阴盛阳虚作为内伤病理概括，而谷气不升反降，则是内伤病理的切入点，这就是李氏脾胃内伤论治，特别强调阳气升发的理论根据，而阴火学说就是在这一病理认识基础上发展起来的。

2 阴盛则上乘阳分，而阴道不行

同篇李氏又说:“夫脾胃不足，皆为血病。是阳气不足，阴气有余，故九窍不通。诸阳气根于阴血中、阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阴道不行，无生发升腾之气也。夫阳气走空窍者也，阴气附形质者也，如阴气附于土，阳气升于天，则各安其分也［3］。”

此段是对前纲领条文的进一步发挥，是阴火病理的关键环节，以其文理奇殊，别具一格。概括而言，脾胃内伤不足之证，都是以饮食劳倦所伤为主要病因，以脾胃升浮的阳气不足，降沉的阴气有余为病理特点，如果阳气不能向上向外宣布，外在皮肤四肢九窍，得不到阳气的温煦充养，就会出现九窍不通等外候。

李氏指出:“夫元气、谷气、荣气、清气、阳气、生发诸阳上升之气，此六者皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。［3］”这就是阳根于阴的道理，脾胃内伤，胃阳不行则化火(即火乘土位)水谷不化精微之气则湿盛，以致清阳不生，升浮不行，则脾胃之气下流，谷气下流，是养生之用陷于殒杀之气，上使肺气少而收降，下则闭塞肾阳使不能上行，是秋冬降沉肃杀之阴气大盛。谷气不能散精于肝、奉于心，则心肝之气弱，肝应春升，风木布阳和以生发周身之气血;心应夏热，主血脉，行浮散以长养周身之阳气，阳退则阴进，阴气持强势肆行侵袭扩张，上乘心肝之阳分，影响气血的生成运行，则春生夏长之令不行，反应了脾胃伤损，则五脏之气皆不足，体内阳气为阴气所郁伏，所以阳气不能宣布而九窍不通。这就是阴盛则上乘阳分而阳道不行的深刻病理内涵，所以李氏常用有秋冬无春夏来进行概括。可见脾胃内伤由阴盛阳虚，阴阳升降相对失衡，随着能量消耗，发展到一定程度，谷气不升反降，使阳气减少进一步处于劣势，而阴气处于超强优势的时候，对立双方由量变到质变，阴气反过来压抑伏郁阳气，形成了阴盛上乘阳分的反常病理，阳气被阴气压抑伏郁，就没有了向上向外生发，浮散升腾的作用，则整体脏腑功能低下，失去了洋溢活泼的生机与活力。(此段病理李氏在篇后综述时重申:“且湿热相合，阳气日以虚，阳气虚则不能上升，而脾胃之气下流，并于肾肝，是有秋冬而无春夏、春主升、夏主浮、在人则肝心应之弱则阴气盛，而阳气不能经营。”前后对照其理益明。)

末段以脾胃的清阳上行，浊阴下降，是正常的生理规律，以反衬脾胃内伤会导致阴阳升降逆反，而影响整体的脏腑功能。

3 阴道不行，阴火上行

上节言阴盛上乘阳分而阳道不行，迁延往复病情深化，谷气下流，肺气先绝，则宣发不行，而秋金的收敛肃降之气偏盛，上焦不得开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛行雾露之溉，外则荣卫失守，内则谷气因肺收降而逆转回落，劣变为阴气，转而加重中焦阳郁，并随脾胃之气下流，闭塞下焦阳气使不能上行。李氏指出:“肺本收下，又主五气，气绝则下流与脾土之气叠于下焦，是谓重强［2］”。重，言阴气，土湿之气重叠之质，强，言降沉之势，阴气随不断积累而增强，向下施压，达到了极限，大胜必大复，下焦为元气生发之根蒂，为下流湿气闭塞，不得上行，其鼓动激搏之性被郁伏蓄积之极，则化热化火，暴涨反弹，向上冲逆，与中焦脾胃阳郁之火相汇动扰心火，合为一气交织燔灼焰上，引发整体性病理反应，此即李氏所谓:“阳气不治，阴火乃独炎上，而走于空窍，以至燎于周身”，形成了阴火独盛的局面，也就是“阳道不行，阴火上行”［2］的道理。由阴盛的一方向另一方施压，引发火热上冲，所以叫做阴火，且谷气下流，初郁中、下焦无形质之阳气(是为气虚阳郁之火热)若进一步干及有形质之火热敏感的脏腑经脉，则阴火、与相火、下焦包络之火相并不一而出，上乘心肺(本虚标实之火)，故相火、下焦包络之火，心火都属于阴火范畴(见后文)。这既反映了阴火为病的浅深层次，又反映了它的标本虚实，但无论气虚阳郁之阴火，或本虚标实之阴火，它们都是谷气下流所导致，谷气变为阴气，血源于谷，郁伏阳气化火，所以李氏有“阴中之火”“阴血伏火”“阴中之伏火”等提法，以其病理同一，概称之为阴火，从而可知阴火是一个因果联结的病理概念性名词。

若再进一步用李氏组方、用药法度，推测病理，则更可以得到证实，其用甘温药为基础，以补脾胃益元气，着力于激发脏腑功能并提高阳气质量，为阳气扩容，抵消阴气的压抑。用辛温药物(轻则升麻、柴胡，重则葛根、羌、独、防风等)以风性动，能行(向上向外)能胜湿，一则增强阳气的动能，一则激活谷气劣变的阴气使其优化，转变为活跃的阳性谷气，所以李氏说:“惟泻阴中之火，味薄风药、升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣”“泻阴火以诸风药升发阳气……是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也”［2］，亦所以用辛甘温药配合，助春夏升浮的阳气，以抗击秋冬降沉肃杀的阴气。又说:“当先于阴分补其阳气之升腾，行其阳道而走空窍，次加寒水之药降其阴火，黄柏、黄连之类是也。”［2］“少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火”等，一用风药升阳发郁，一用苦寒降泄标实之阴火，都是针对阴中之火而设，综合上述，以阴火一词在使用上稍嫌失之空泛而不着实，笔者引伸其义冒昧的概其病理，以阴火为气虚阳郁之火热为解，使能当名辨物，贴切实用。

4 阴火乘土位—始病热中

内伤致病，其来也渐，需经过一个演变过程，从脾胃虚弱到火乘土位，是阴火为病的前驱期，临床症状不甚明显，故李氏说:“若火乘土位其脉洪缓，更有身热，心中不便之证，此阳气衰弱不能生发。”［2］谷气不升，势必趋下，及至脾湿下流，下焦郁阳化为阴火上冲与中焦阳郁之火融合，后者加重了前者，阴火病证开始形成，以病程尚浅故称为始为热中，始得则热中，这就构成了火乘土位+阴火上冲=阴火乘土位［2］两个病理交义重叠的病理共同体，火热同气动引心火连成一气交炽燔灼而阴火炽盛，成为阴火的基础证，临床症状加重，出现息高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热等证。李氏在解析其病理时，一则曰脾胃之气下流，再则曰谷气不得升浮，是春夏之令不行，一则曰阴火上冲，再则曰阴火得以乘其土位，如此解析病理，这在中医临床医学史上，是没有先例的，反映了阴火说在临床医学上的可操作性，突显了阴火的发生是由谷气不升反降这个病理实质所导致。所以李氏后来又以“阴火乘土位，清气不生，阴道不行，乃阴血伏火”来加以概括，李氏犹恐人不明，在其篇后，复引《素问，调经论》云:“血并于阳，气并于阴，乃为炅中……其生于阴者得之饮食居处，阴阳喜怒。”又云:“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热热气熏胸中，故曰内热。”可见热中之说，前人早有论述，李氏正是从中得到启发，领悟出以谷气不升反降为着力点，创立阴火学说，成为创新理论而独树一帜。

再从阴火证候的内外伤虚实来辨析，其高喘而烦热、头痛、渴而脉洪、不任风寒而生寒热等证，粗看似属外感实热，实系气虚阳郁，郁阳鼓动所致，故细审虽气高而喘，却短气;虽头痛发热，却“时作时止”;虽烦渴引饮，却“多饮则竣下”;虽脉洪大，却“按之无力”;外则荣卫失守而生寒热，故“得温，得凉则止”。东垣谓此皆脾胃之气不足所致，虚实之辨相距天壤。

治阴火应以补中益气升阳为法，若进一步对阴火疑似病证，方治运用来辨析。若以气虚有火为阴火，舍益气升阳，而与黄芪建中，小建中四君子汤辈加味，是治其虚而遗郁阳，其差有间，效必不著。若以血虚阴虚之热为阴火，而血虚为阴火之从属证，是阳损及阴，气病累血，补中益气汤寓益气以生血，阳生则阴长，若以养血滋阴柔腻如四物、六味等则是助阴气，使阳愈不能升，药证相左断难取效。若以阴火为有余之实火，投以苦寒直折或甘寒泄火，势必热中未已，寒中旋至，胃气重伤，危亡可期。

阴火证中出现的烦热燥渴索饮，补中益气汤使气旺津生，阳舒阴布，若误作水气不化，则如李氏所谓:“病人自以为渴，医者治以五苓散，谓止渴燥而反加渴燥，乃重竭津液，以至危亡。”［2］阴火证以阳伏阴中化火冲逆，补中益气汤补脾胃，益元气，发郁阳用甘温以除热。若误以虚阳外越投以四逆理中等则耗阴损真，祸不旋踵，李氏指出:“阳气不治，阴火乃独炎上，而走于空窍，以至燎于周身，反用热药以燥脾胃，则谬之谬也”［2］，对此作了严肃的批判。

5 阴火的常变与证治

脾胃内伤谷气下流是引发阴火的根本原因，所以李氏常以脾气下流为指针来描述阴火的传化，随着谷气下流先是中、下焦无形阳气被郁，进而干及实质脏腑经脉之气，而发生不同的应激反应，使阴火的病位和性质发生相应的变化，对始病热中他说:“脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位。”阴火挟心火上冲则高喘而烦热，以后他又说:“肾间受脾胃下流之湿气闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身燥热。”又说:“脾胃之气不足，荣气下流乘肾肝，此痿厥气逆之渐也”“脾胃之气不足而反下流，极则冲脉之火逆而上［3］”“甚或致督任冲三脉为邪［2］”等相互间出。且下焦阴火上冲，上乘阳分，心肺受邪，势必动扰心与包络之火，“心包与心主血，血减则心失所养致使心乱而烦病名同悦，悦者心惑而烦闷不安也……。”［2］这就是阴火由量变到质变深浅层次的动态规律，也就是“心火者阴火也”“肾为阴火”“相火为阴火”“肾间阴火”“下元阴火”等称谓之由来。

对于阴火之为病与证治，李氏认为，饮食劳倦所得之病，乃虚劳七损证也。以虚为本，始病热中为中，下焦无形阳气被郁化与阴火上冲，是气虚阳郁之火热，此阴火之本也，常也，若脾湿下流由下焦无形阳气之郁，与火热敏感的实质脏脏经脉之气并而发生之火，亦属阴火，则属本虚标实之火热，此阴火之标也，变也。在此基础上，李氏本“劳者温之”“损者温之”“温能除大热”之旨，根据阴火为病的常与变，提出了“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”的治则，所以对始病热中者，用补中益气汤以为基础治疗，若阴火化热迅速，或则脏腑有偏盛，或时令助邪，天气助本病(夏、长夏之湿热)证情错综复杂的类、兼、变证，兼见君、相、包络之火者，也应在益气升阳的同时，配伍加减从权使用苦寒之味以泻其火，治其本而兼顾其标。李氏谓:“借用大寒之气，于甘味药中故曰甘寒泻热火也”［2］并在此基础上，一以益气升阳为重心或假风药以升阳，如升阳散火汤、火郁汤。或借苦寒以泻火，于甘温除热药中配以苦寒泻火药，如少加黄柏以救肾水、盖甘寒泻热火，火减则心气得平而安也。如烦乱犹不能止，少加生地黄补肾水，盖将补肾水，使肾水旺而心火自降，如时显热燥，是下元阴火蒸蒸发也，加生地黄二分，黄柏三分。如腹中气上逆者，是冲脉逆也，加黄柏三分，黄连一分半以泄之等等。若时令助邪，随病制方，如清暑益气汤，调中益气汤，补脾胃泻阴火升阳汤，升阳益胃汤，黄芪人参汤等等，创制出正治、变治的多个甘温除热方剂，从而形成了完整的独特的证治理论体系。

6 结论

综上所述，阴火学说是用以阐释脾胃内伤，气虚发热机理，指导辨证论治为主要对象的学术理论。阴火说是整体病理认识论的产物，是李氏本天人相应法则，以升降浮沉理论为纲，以谷气不升反降为病理切入点，因谷气的升降影响到整体的阴阳升降，所以用阴盛阳虚作为内伤病理的高度概括，李氏运用阴阳升降对立统一，消长转化的辨证思维，以阴盛则上乘阳分而阳道不行，阳伏阴中化火所以称之为阴火，故李氏有阴中之火，阴血伏火，阴中之伏火等说词，笔者概之为气虚阳郁之火热。谷气下流初郁无形之阳气化火冲逆就有阴火乘土位，阴火上冲，阴火炽盛的出现。若谷气下流，引发阴火，进而与火热敏感的脏腑经脉之气并而引发之火，就有肾为阴火，肾间阴火，相火为阴火，下元阴火等不一而出。心肺居上焦，其机理较为特殊复杂，以谷气不升使心气少，谷气下流使心失血养，而下焦阳郁化为阴火上冲，或者下焦实质脏腑经脉之阴火上冲都势必动引心火，成为最后的焦点与转归，所以就有“心火独盛，心火者阴火也”之说。它们都属于阴火范畴，但这些火热是脾气下流所激发，是被动介入，它们与脏腑偏盛之火热，病理不同治法迥异，后世不辨遂直指君、相、包络下焦包络之火就是阴火，则属本末倒置真伪不辨。所以从广义而言，阴火是脾胃内伤发生的多种热象的概称，不是一个孤立的病变实体，也不能等同于脏腑偏盛之火热，是内伤火热证或症的代号，脾胃内伤出现的火热都可以用阴火来表述，因此李氏在讨论脾胃内伤发热时被广泛使用成为他的说理工具。

李氏“胃气不升，元气不生”并引伸胃气就是元气的论点，极大的丰富发展了“人以胃气为本”“土能生万物”的理念，他明确提出以谷气的升降来量化脾胃和整体机能，谷气上升则机体获得能量补充，不升而降则耗损能量，进而可使整体功能低下，阳气短少不得宣展，郁而化热生火，这一创见是合乎生理病理实际的，是科学的。李氏创制的治阴火代表方——补中益气汤，补脾胃、益元气、发郁阳，以激发脾胃和整体功能，后世沿用并扩大了它的适用范围，广泛运用于临床各科，清·吴谦《医宗金鉴》将其列入名医方论中，明·龚廷贤在《寿世保元》中极力赞赏，对多种疾病恢复期作为促使康复，巩固疗效的常用方剂。近年来医刊亦多有报道，对各种长期不明原因的发热，脏器下垂，重证肌无力，虚性崩带，体虚外感，以及外科溃疡久不愈合等等，运用得当都能收到很好的疗效，成为中医常用的有效方剂。

阴火学说的创立是李氏继承发扬《内经》《难经》的学术思想，卓有成效地解决了脾胃内伤气虚发热的认识问题，在理、法、方、药上进行了大胆的创新，从理论到实践极大的丰富了临床医学，时空跨越，越来越展现出它的魅力，对前贤的创新精神与学术成果，应该深入学习整理发掘，更好地实用于临床实践。

［1］湖南中医学院.中医各家学说［M］.湖南:湖南科学技术出版社，1986:66.

［2］李东坦.脾胃论.北京:人民出版社，2005:5 －18，11 －12，14，32，41，45 －47，56，62 －63，65，67.

［3］李杲.内外伤辨惑论.天津:天津科学技术出版社，2003:1 －2，5，14，31.

［4］湖南省中医药研究所.脾胃论·注释.北京:人民出版社，1976:30.

［5］李杲.脾胃论.北京:人民出版社，2003:2.