179例80岁以上患者ERCP安全性及疗效分析

沈卫东 姚玉玲 吴毓麟 李运红 刘鹏飞 邹晓平

随着社会的发展，老年人占人口的比重越来越高，随着年龄增长，胆胰疾病如胆总管结石、胆道恶性梗阻等发病比例增加，严重影响着老年患者的健康，这就意味着越来越多的＞80岁患者需行ERCP治疗［1］。但随着年龄增高，基础疾病增多，患者承担手术的能力下降，行ERCP进行相关干预虽然是较好的选择，但也同样面临着比年轻人更多的风险。本研究的目的，是通过回顾本内镜中心近5年行ERCP＞80岁患者的临床资料，分析和评价其治疗疗效，并统计出血、穿孔、术后胰腺炎等并发症的发生率。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2006年6月至2011年4月本中心接受ERCP的＞80岁患者179例，共进行ERCP操作212次。其中男99例，女80例，年龄81～103岁，平均(84.4±3.5)岁。其中伴随糖尿病17例，冠心病10例，高血压38例，脑梗死病史4例，慢性支气管炎及阻塞性肺气肿11例，慢性胰腺炎1例，肝脏疾病6例。既往有胆囊切除史22例，胃大部切除史4例(其中毕氏Ⅰ式1例，毕氏Ⅱ式3例)。所有患者均为治疗性ERCP，无诊断性ERCP操作。所有患者在医院至少住院3 d并进行临床常规检查如血常规、胸片、心电图、凝血功能等。

1.2 操作方法 所有ERCP均由有ERCP丰富经验的医师操作完成，所用十二指肠镜为 Olympus JF260V、TJF240，工作孔道直径为2.8 mm及3.2 mm。操作前8 h禁食，术前30 min根据患者情况，肌注盐酸哌替定50 mg和丁溴东莨菪碱10 mg。操作由经验丰富的医师完成。术中患者采取俯卧位。十二指肠乳头插管采用弓形切开刀加亲水导丝超选。透视下明确导丝已经进入胆管时注入造影剂。如遇插管困难，反复尝试4～5次后，应用胰管导丝占据或经胰管切开或针形刀开窗等预切开技术(pre－cut)。如有需要胆总管结石行内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)，取石方式采用常规操作技术如网篮、取石气囊，必要时行气囊扩张、机械碎石等。根据取石情况，选择性放置鼻胆管引流。对于胆道梗阻患者，根据需要放置鼻胆管、塑料支架或金属支架。术中持续监测患者呼吸、心率及血氧饱和度。所有患者ERCP术后3 h、12 h、24 h行血淀粉酶检测，术后24 h查血常规。术前签署知情同意书。

1.3 收集指标 患者的一般情况包括性别、年龄、基础疾病、临床表现、生化指标等;ERCP操作情况包括乳头旁憩室、插管成功率、预切开、取石成功率、结石取尽率、疾病诊断、治疗手段(乳头切开、气囊或网篮取石、放置鼻胆管、留置塑料或金属支架);并发症情况包括胰腺炎、出血、穿孔、死亡等。

2 结果

内镜下发现有十二指肠憩室20例。胆总管结石占122例，恶性胆道梗阻48例(胆管癌20例，肝门部胆管癌11例，壶腹部癌9例，胰腺癌3例，乳头癌2例，胆囊癌伴转移2例，胃癌伴广泛转移1例)，行胆道塑料支架置入27例，金属支架置入21例。良性胆道狭窄6例，十二指肠乳头腺瘤3例，成功切除腺瘤术后放置胆道和胰管塑料支架各1枚。预切开10例。

ERCP成功率为95.5%，不成功8例，主要为乳头插管不成功6例，1例有脑梗死后遗症，检查过程中无法配合，1例患者结石较大且硬，未能碎石成功。

术后并发症中，术中发生渗血6例，迟发性出血 2例，予以1∶10 000肾上腺素局部注射或使用钛夹，均能成功止血。发生十二指肠穿孔1例，予以外科手术后康复出院，死亡3例，1例术后9 d出现急性肝肾功能不全，1例肝门部胆管癌置入支架术后4 d，血培养大肠埃希菌，并发感染性休克死亡;1例胆总管患者置入支架后出现肺部感染，呼吸衰竭死亡。术后并发胰腺炎4例，高淀粉酶血症(高于正常值3倍以上)2例。

3 讨论

ERCP广泛运用于胆胰疾病的治疗，老年患者更易发生胆囊、胆总管以及胰腺的疾病，需行ERCP治疗的＞80岁患者也逐渐增加。有前瞻性研究表明，在老年患者和一些高风险的患者中，行ERCP对胆总管结石的清除率与外科手术相似，并发症分别为23%和16%，病死率分别是4%和6%［1］。另一项随机研究也表明，在急性化脓性胆管炎中，行ERCP的并发症甚至低于外科手术患者。在胰腺及壶腹部肿瘤致胆道恶性梗阻患者中，胆道支架置入比外科手术更具有低病死率及并发症的优势(3%比14%，11% 比 29%)［2］。因此，内镜下干预对老年患者具有一定的优势。

总的来说，对于任何一项侵入性治疗，其结果受到患者整体健康状况的影响。心功能、肾功能、营养状态、肿瘤以及肝脏疾病等都增加了治疗风险。尽管有一些研究分析了老年患者进行ERCP相关治疗的疗效以及安全性，但相关病例数仍较少［3］，且国内对于 ＞80岁的患者行ERCP的相关临床资料也仍较少。

我们的回顾性研究表明，对于＞80岁患者而言，ERCP仍是一种成功的内镜技术。与相关文献资料相比，并发症以及死亡率基本相似。文献报道总成功率为88%，而本研究的成功率为95.5%。在＞80岁患者中，ERCP难度的增加可能与以下2个因素有关:(1)在＞80岁患者中，乳头旁憩室更常见;(2)＞80岁患者中，胆道、胰腺及壶腹部肿瘤发病比例升高，增加了ERCP插管的难度。而高风险往往发生于不能从标准ERCP操作中受益的患者［4］。

在我们的研究中，＞80岁患者行ERCP总的并发症发生率为7.8%，与其他相关研究相似(7%～11%)。胰腺炎是ERCP术后最常见且比较严重的并发症，文献报道发生率为1.3%～8%。相关危险因素有女性、青年以及既往ERCP术后胰腺炎患者。Hui等［5］研究发现，对于＞90岁的老年患者，化脓性胆管炎行急诊ERCP的并发症为4.7%。在本研究中，有19例患者术前存在化脓性胆管炎，有1例发生了术后胰腺炎(5.2%)。我们的研究显示，ERCP术后胰腺炎的总发生率为2.2%，且只有轻症发生，未有重症发生。这可能与随着患者年龄增长，胰腺外分泌功能下降，从而可减少术后胰腺炎的发生有关［6］。

文献报道的十二指肠乳头切开后出血发生率为0.76% ～2%，穿孔率为 0.3% ～ 0.6%［7－9］。在本研究中，发生即刻出血6例(3.3%)，迟发性出血2例(1.1%)，十二指肠穿孔1例(0.55%)。对于出血患者，运用局部注射1∶10 000去甲肾上腺素或钛夹等方法，均成功止血。穿孔的危险因素包括乳头切开、手术时间、胆道扩张。1例患者发生了十二指肠穿孔，穿孔在术中被及时发现并手术，术后康复出院。十二指肠乳头切开后及时识别壶腹部周围穿孔，并及时运用抗生素可使86%的患者免受手术［4］。本研究中的3例毕氏Ⅱ式患者均未发生穿孔。

总之，我们认为对＞80岁患者行ERCP是安全有效的。但在操作过程中需注意术前患者综合危险评估和必要的实验室检查，术中密切监测;对于合并心脑肺疾病的重症患者，不一定要追求一步到位，充分利用ERCP操作的可重复性，择期再次处理;另外，对于十二指肠憩室旁乳头，在取石时，可先行十二指肠乳头小切开，再加用气囊扩张至合适大小，可缩短操作时间，同时避免并发出血、穿孔的风险(本研究中10例患者采用此方法，均取得满意效果，并未有并发症发生)。

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