前言——重视介入治疗在老年消化系统疾病中的应用

邹晓平 曹俊

随着我国国民经济的发展，人民生活水平的不断提高，老龄化人群随之亦趋增多。对于医务工作者而言，面临的老年疾病也愈来愈多，面临的挑战也愈加巨大。由于老年人器官形态和功能均发生一定程度的改变，老年疾病具有症状轻微或不典型、同一脏器多重病理改变、罹患各种疾病及容易漏诊误诊等特点，因此如何选择合适合理的诊治手段以提高老年患者生活水平显得尤为重要。介入治疗，无论是内镜介入抑或放射介入都使消化系统疾病的诊治水平上了一个新的台阶。然而，由于老年消化系统疾病的特殊性及介入治疗的“双刃剑”特点，应重视合理应用介入治疗，做到有的放矢，优化组合，不可盲从效仿，使其真正成为解决老年疾病的“阿拉丁神灯”。

内镜介入在老年消化道疾病中的应用包括内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)及相关技术、超声内镜下细针穿刺术(EUS－FNA)、EUS 引导下晚期肿瘤的射频消融、放射性粒子植入术、EUS引导下腹腔神经节阻滞术、超声内镜下假性囊肿穿刺引流术、内镜下硬化剂或套扎术、内镜下止血治疗(注射、热凝、球囊压迫等)、早癌及癌前病变的内镜下黏膜切除术(endoscopic mocosal resection，EMR)和黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)、巨大肿瘤的姑息术等。放射介入在老年消化道疾病中的应用主要有经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic venous shunt，TIPS)、经皮穿肝曲张血管栓塞术(percutaneous transhepatic varices embolization，PTVE)、经皮经肝胆管引流术(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD)、肝动脉化疗栓塞术(hepatic artery chemotherapy embolization，TACE)及经皮经肝穿刺置管引流治疗肝脓肿等技术。随着介入技术的发展，目前介入治疗的适应证较前扩大，并发症明显降低，并开拓了许多外科原来不能手术的患者。如消化道早期肿瘤和癌前病变，既往只能依靠手术诊治，目前已完全可在内镜下诊疗，EMR或ESD既切除病变，又保证了器官的正常功能。晚期胰腺癌可以进行EUS引导下晚期肿瘤的射频消融，放射性粒子的植入治疗及EUS引导下腹腔神经节阻滞缓解疼痛。晚期肝门部胆管癌选择ERCP及PTCD进行介入治疗，达到退黄的目的以提高患者生活质量。心肺功能差的老年患者，消化道巨大梗阻性肿瘤选择EMR或ESD方法行减瘤手术。近年来开展的精准TACE进行超选择栓塞化疗治疗老年肝癌患者大大地降低了对正常肝细胞的损害，有效维持肝脏正常生理功能，更加精确地栓塞肿瘤滋养动脉以更好地杀伤肿瘤细胞，降低了异位栓塞的发生率。十二指肠乳头腺瘤，可以行内镜下EMR术，大大减少了并发症和手术创伤等。

虽然介入治疗属于微创手术，但仍具有一定的手术风险和技术难度。因此，应严格掌握各种介入治疗的适应证、禁忌证和相关并发症。对于老年患者，操作难度和风险相对更大，特别是对于凝血功能较差、肝硬化、心肺功能较差及神志障碍等老年患者。操作之前详细了解患者病史，即使看似微不足道的症状或体征，也丝毫不能放过，或许循此可管窥到整个疾病的发生、发展。同时对疾病影像、病理生理要有深入理解，全面评价患者的整体情况，不应盲目行事，否则事倍功半。如老年人上消化道出血，病死率极高，会给器官和功能退化的老年人带来致命的打击，如果治疗前不进行充分地评估患者整体情况，盲目介入治疗，可能会加速患者的病情恶化。因此只有充分评估，抓住时机，积极给予合适的介入治疗才能使患者转危为安。其次，由于老年疾病的特殊性，介入医生应具有丰富的经验和理论知识，这些是确保治疗成功的关键。比如老年患者由于耐受性差，乳头旁憩室及胆胰肿瘤比例高，使得ERCP操作难度大大增加，如果ERCP操作者经验缺乏，极易产生并发症，给老年患者雪上加霜。具有丰富的经验和较高的技术水准能最大程度减少操作相关并发症，而使老年患者获得最大的收益，即事半功倍。鼓楼医院近年来ERCP诊治了179例老年患者，其中包括了1例103岁女性患者，ERCP总成功率为95.5%，并发症发生率为6.7%，病死率为1.7%;国外报道老年人ERCP并发症发生率为7%～11%，病死率为 4%［1］。而 ＞80岁患者胆总管探查手术的病死率达9%，＞90岁患者腹部手术的病死率高达 12% ～ 21%［2－3］。因此应加强介入医生的规范化培训，同时也应根据患者的病情优化组合治疗方案，如ERCP联合PTCD或小肠镜治疗Roux－Y术后黄疸患者，ERCP联合EUS治疗胰管结石或假性囊肿患者等。

鉴于老年人消化系统疾病的特殊性，介入治疗对于不能耐受手术、失去手术机会或不愿进行创伤较大的手术治疗的患者是一种较为安全、创伤少、恢复快、住院时间短和获益较大的理想选择诊治手段。未来随着医学科学与介入技术的发展，规范化的介入治疗必将使越来越多的老年消化疾病患者获益。

［1］Fritz E，Kirchgatterer A，Hubner D，et al.ERCP is safe and effective in patients 80 years of age and older compared with younger patients［J］.Gasrtointest Endosc，2006，64(6):899－905.

［2］Hacker KA， Schultz CC，Helling TS，et al.Choledochotomy for calculous disease in the elderly［J］.Am J Surg，1990，160(6):610－613.

［3］Ross SO，Forsmark CE.Pancreatic and biliary disorders in the elderly［J］.Gastroenterol Clin North Am，2001，30(2):531－545.