关节镜下滑膜全切术治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎疗效观察

蒋尧传,唐志宏,肖荣驰,邹国耀,陶田秀

(桂林医学院附属医院,广西桂林 541001)

膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVS)临床较少见,以前常采用开放式手术治疗[1,2]。1996年12月 ～2008年 11月,我们在关节镜下对膝关节PVS滑膜全切除术,效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 19例,男 3例、女 16例,年龄16～63岁,病程 2个月 ～7 a。均为单膝发病,左侧11例,右侧 8例。本组均有膝关节肿胀、疼痛和功能障碍,肿胀以髌上囊明显,触之有海绵样感;腘窝增生肥厚较明显 3例。关节间隙有压痛,浮髌试验阳性,关节穿刺抽出血色或棕褐色液体。膝关节功能持续受限 5例,经既往有膝关节外伤史者6例。

1.2 手术方法 采用腰麻或硬膜外麻醉。前内、外侧入路,并辅以上外侧入路行关节腔探查。如病变位于关节囊后部,则辅以后内侧或后外侧入路手术。患者取仰卧位,采用悬挂流注法注入冰生理盐水充盈关节腔,获得清晰手术视野。首先,通过平髌骨尖水平并紧贴髌韧带外侧缘的高位前外侧入路插入关节镜镜头,通过标准前内侧入路操作器械进行探查。按照髌上囊、髌骨关节、内侧间隙、外侧间隙、后外间隙、后内间隙顺序探查滑膜病变范围。如前外侧入路探查不完全,可适当选取其他入路助查。镜检完毕后,用刨削器将增生的绒毛以及滑膜组织彻底刨除。术毕用大量冰生理盐水持续冲洗关节腔,并放置 2根胶管引流,术后弹力绷带加压包扎。术后第2天开始行股四头肌锻炼;第 3天拔出引流管后即可行CPM持续被动锻炼,2次/d,60m in/次;1周后下床活动。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。数据比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组术中切除组织均送病理检查并获确诊。术中抽出关节液呈血色 7例,呈棕褐色 12例;镜下均见有不同程度地滑膜增生肥厚、水肿,触之易出血,并有 2例滑膜重度增生累及交叉韧带和半月板。术后未发生感染、膝关节僵硬和血管神经损伤等并发症。术后随访 6～21个月 ,末次随访时行膝关节MRI检查,未见滑膜炎复发。按KDC膝关节功能主观评分为(87.9±3.1)分,Lysholm膝关节评分为(86.7±1.7)分,与术前的(55.3±2.5)、(53.9± 3.1)分比较,P均＜0.05。

3 讨论

PVC病因至今未明[3],近年来多数学者认为本病是滑膜成纤维细胞和组织细胞的瘤样增殖[4],是良性的肿瘤过程。

目前,手术治疗是公认的首选治疗方式。手术治疗的原则是彻底清除病变的滑膜组织,以减少复发。传统的开放式手术于后关节囊的病变滑膜全切除效果不理想,即使采用前后联合入路也理想。而且术后常引起严重的关节功能障碍,易复发。关节镜治疗滑膜疾病有以下优势:①既可作为治疗方法,也可作为诊断方法。②对关节结构破坏小,不损伤正常组织结构,能最大限度地保留十字韧带、关节软骨和半月板功能,降低了术后关节功能障碍的发生率。③通过手术入路的调整,几乎可以达到滑膜组织全切的目的,且操作轻柔,术后康复迅速。④对复发病例,可反复进行镜下操作。⑤可在关节镜下采用钬激光技术或双极射频治疗技术,使根治PVC成为可能。为提高关节镜手术疗效,应注意以下几点:①关节镜检宜早不宜迟,否则不利于膝关节功能的恢复。因前后交叉韧带包绕在滑膜当中,滑膜炎会造成交叉韧带的侵蚀,严重影响膝关节稳定性,最终影响膝关节整体功能[5];而且,半月板周围滑膜侵蚀会造成半月板与关节囊失去连接,增加手术修复难度[6]。本组 1例交叉韧带侵蚀较严重,增加了手术难度,术后关节功能恢复时间较长。②手术应彻底切除病变组织,避免复发。半月板下方,尤其是外侧半月板下方是手术较易遗漏的部位,操作时应注意。因膝关节有约 20%的滑膜在后关节腔,所以应常规加后内和后外入口操作[7]。术中应尽量将全部滑膜以及滑膜血管翳清除,一般先处理前室病变后再处理后室;术中强调多次反复镜检,以免病变遗漏。③若发现关节囊外病变,必须予以切除[8]。本组 3例合并患侧腘窝囊肿,均在关节镜下手术切除,术后无复发。④根据我们的经验,滑膜切除的顺序是在清理膝关节前室后,接着清理膝关节后室,最后清理髌上囊。因髌上囊滑膜切除后,在股骨和膝关节前侧会造成大量灌洗液外溢,从而影响膝关节屈曲,给手术操作造成不便[9]。⑤滑膜切除会造成出血,但我们不主张使用止血带。因其可影响滑膜颜色的观察,不利于确诊,还有造成下肢静脉栓塞等并发症的危险[10]。据我们经验,将灌注瓶置于关节镜入口上方 1 m以上,便可获得较快速的灌注和清晰的视野,避免了使用压力装置及造成关节局部软组织肿胀。

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