翼点入路显微手术治疗前交通动脉瘤疗效观察

刘 勇,虞正权,王德广,李中林,漆松涛

(1南方医科大学研究生院,510515;2徐州医学院附属医院; 3南方医科大学附属南方医院)

前交通动脉瘤是大脑前循环常见的动脉瘤之一,该部位解剖关系复杂,手术技术要求高,术后并发症多,是最难处理的颅内动脉瘤之一[1]。2006年1月 ～2009年 12月,我们对 21例前交通动脉瘤采用翼点入路显微手术治疗,效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男10例,女11例;年龄24～65岁。术前Hunt-Hess分级Ⅰ级7例,Ⅱ级9例,Ⅲ级 4例,Ⅳ级 1例。出血位于前纵裂池 11例,额叶血肿 5例,脑室内出血 4例,脑室扩大 2例。患者入院后经CTA、DSA检查确诊为前交通动脉瘤,提示动脉瘤位于左侧 10例,右侧 11例,6例一侧大脑前动脉水平段 A1段发育异常,变粗。动脉瘤瘤体向上突起 10例,其中指向前上方者 6例,正上方者 4例;向下突 9例,其中前下方者 5例,向后下方者 4例;复杂指向者 2例,其中 1例为多发性前交通动脉瘤,瘤颈多,指向复杂。手术时间选择在末次动脉瘤破裂后,其中早期(＜3 d)10例,中期(4～14 d)8例,晚期(≥14 d)3例。

1.2 手术方法 本组均用翼点入路或改良翼点入路,以主要供血侧为开颅侧。选择左侧入路 8例,右侧入路 13例。于蝶骨嵴方向翻开骨瓣或暂时取出骨瓣,用磨钻磨平至颅底。围绕蝶骨嵴呈弧形剪开硬膜,并翻向蝶骨嵴予以悬吊。在侧裂浅静脉的中部分离侧裂池,依次向内解剖侧裂池、颈动脉池、视交叉池、终板池外侧膜,充分缓慢释放脑脊液。内侧解剖至鞍上池和视神经,沿着同侧 A1向前分离,打开终板池,逐渐暴露同侧 A2以及对侧 A 1、A2、回返动脉。最后根据动脉瘤体的指向不同,解剖和游离不同的脑池最终暴露动脉瘤颈,予以夹闭。常规关颅,严密缝合硬膜,钛钉固定骨瓣。

2 结果

显微手术成功夹闭动脉瘤 20例,1例行动脉瘤夹闭加包裹术,术中动脉瘤破裂 5例。出院时GOS评定恢复良好 17例,中度残疾 2例,重度残疾 1例,死亡 1例。术后随访 6～24个月,有 3例发生脑积水,行分流手术后恢复良好。

3 讨论

术前高质量的脑血管造影检查,有利于辨别前交通动脉解剖关系及其变异情况,明确动脉瘤、形态、大小、瘤颈宽度、瘤顶指向及主要供血特点。3DDSA在旋转 60°的冠状位时,对医生术前评估手术难度和夹闭动脉瘤有较大帮助[2,3]。影像学提示微小的宽颈前交通动脉瘤,介入治疗难度大,宜采用手术治疗[4,5]。本组前动脉瘤瘤体向上突 10例,向下突 9例,复杂指向 2例。指向前方的可累及视交叉池,向上累及直回和嗅池,向下累及终板和终板池。前交通动脉瘤的手术入路主要有翼点入路和半球间入路[6]。本组均经翼点入路,主要有以下优点:①视野开阔,到达前交通动脉瘤的距离最短,可很好地显示前交通动脉复合体。②术中通过分离侧裂池及相应脑池,轻微牵拉脑组织,一般不需切除,可减少脑组织损伤,必要时切除直回即可达到良好暴露[7]。③可充分显露动脉瘤双侧 A1、A2段,如动脉瘤术中破裂,便于临时阻断供血动脉,控制出血。④动脉瘤夹闭在终板池内完成,是经脑池内手术。⑤此入路有利于从侧面放置动脉瘤夹,不易损伤嗅神经。术中有以下注意事项:①开颅时骨窗要达颅底水平,必要时磨除蝶骨嵴。②开放相关脑池,充分缓慢释放脑脊液,使脑压充分降低,必要时脑室穿刺释放脑脊液。③找到载瘤动脉大脑前A1段,沿A1段顺行即可发现动脉瘤。④锐性分离,尽量不触及瘤顶,瘤颈的分离要适度。⑤术中动脉瘤破裂不能完全避免,可发生在动脉瘤分离前期、分离期及夹闭瘤颈期;本组术中动脉瘤破裂 5例。如夹闭瘤颈时破裂出血,应于近侧补夹,禁止去掉瘤夹重新夹闭。⑥术中应尽量不阻断供血动脉,分离瘤颈后争取 1次夹闭成功,以减少瘤腔内血栓脱落致脑梗死的危险。⑦在动脉瘤夹周围填塞止血材料固定和支撑,有利于减少动脉瘤夹的松动与脱落。

在实施动脉瘤夹闭前,如需阻断供应血管,可选择暂时性动脉瘤夹,位置应尽可能夹在近端;夹闭力40 g既可阻断大脑前动脉各分支,又可避免损伤动脉内膜形成血栓;阻断时间不宜超过10 min,在使用甘露醇、地塞米松合剂时可适当延长。但有研究表明,临时阻断使患者术后血管痉挛及脑缺血加重[8]。在实施动脉瘤夹闭时,应根据动脉瘤的指向选择不同的动脉瘤夹和手术策略。我们有以下体会:①动脉瘤向上突时,解剖前交通动脉前下壁,逐渐向瘤颈分离,可阻断同侧A1及对侧 A1段,将动脉瘤和 A2段及较大的穿通支分开。前交通动脉瘤有许多穿支血管,损伤后会导致神经功能障碍[9]。较小的穿通支可电凝离断,采用适当的直动脉瘤夹或带弧度的,前后夹闭动脉瘤颈。②前交通动脉全程向上突时,需用开窗动脉瘤夹从侧方左右夹闭。③动脉瘤向下突时,需仔细辨认前交通动脉的后部,充分分离终板内侧膜,暴露双侧 A1前界、A2的起始部、视神经和视交叉,剥离动脉瘤后壁粘连的较大穿通支予以保护;如被误夹,应重新夹闭。夹闭时需保持动脉瘤颈和瘤体湿润,以免滑动造成动脉瘤破裂。应用直动脉瘤夹时,必须选择略大于动脉瘤直径的,可将夹闭时伸长的瘤颈一同包括。在选择开窗动脉瘤夹时,首先明确 A2和动脉瘤颈的关系,如果A 2和其粘连不易分开,或者A2属于瘤颈的一部分,开窗动脉瘤夹长度宜和前交通动脉等长;如果对侧A 2和动脉瘤颈可以分开或者有一定距离,瘤夹可选择较长于前交通动脉,在夹闭时,可以在对侧A2前后方旋转。实施夹闭时应紧靠载瘤动脉侧,防止夹闭不全、术后残留。动脉瘤颈夹闭后,使用细针穿刺动脉瘤抽吸确定夹闭情况,检查 A1、A2、前交通动脉、回返动脉及较大穿通支的充盈情况,必要时应用罂粟碱溶液。手术对血管的操作多,术后易发生脑血管痉挛,应用抗脑血管痉挛治疗相当重要[10]。如果动脉瘤复杂,也可选择前交通动脉永久夹闭,实施前需保留 A1、A2较大的穿通支。

动脉瘤的手术时机一直是个有争议的问题。延期手术的可以降低风险,但动脉瘤再出血率增加[11]。结合文献和我们的经验,对 Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅲ级者,手术时间对术中夹闭动脉瘤和预后无明显影响,而早期手术可防止再次破裂出血的危害,故应选择尽早手术;分级在 Ⅳ～Ⅴ级患者,宜等待病情稍稳定后积极手术治疗。本组早期 10例,中期 8例,晚期 3例。目前,观点认为患者病情如果稳定,应该选择尽快手术,以减少再次破裂出血的可能。

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