显微手术治疗大型听神经瘤(附65例报告)

孙胜玉,黄 伟,马 辉,夏鹤春＊

(1宁夏医科大学,银川 750004;2宁夏医科大学附属医院)

听神经瘤是颅内常见的良性肿瘤[1],多发生于中枢与周围神经结合处,周围存在复杂的神经血管结构。因此,其术后颅神经损伤等并发症发生率较高。2002年 7月 ～2009年 9月,我院共收治大型听神经瘤 65例,采用保留面、听神经功能的显微外科治疗,取得了较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组中,男 28例、女 37例,年龄25～70岁。病程 2周 ～10 a。单侧听神经瘤 63例,双侧 2例,左侧 33例,右侧 30例。临床表现耳鸣、听力下降 47例,眩晕 24例,耳聋 9例,面部疼痛、麻木、抽搐30例,轻度面瘫 6例,吞咽困难 2例,声音嘶哑 1例,眼球震颤 6例,行走不稳 14例,上肢共济失调 26例,头痛、恶心 34例,视力下降 14例,肢体力弱13例,无任何症状 1例。患者均行 MRI检查,肿瘤为长T1、长T2信号,增强明显强化,边界清楚;肿瘤直径＜4 cm 13例,3～4 cm 25例,≥4 cm 27例;肿瘤为实性 42例,囊实性18例,肿瘤延伸入内听道15例。术前面神经功能评估按House-Brackmann面神经功能分级[2]:Ⅰ～Ⅱ级 54例,Ⅲ～Ⅳ级11例。

1.2 手术方法 患者均采用枕下乙状窦后入路。取耳后发际内倒“7”形切口,在乳突后方形成直径 5 cm的半圆形骨窗,骨窗上方紧靠横窦下缘,外侧达乙状窦后缘。十字状或沿静脉窦边缘弧形剪开硬脑膜并悬吊,打开小脑延髓侧池,缓慢释放脑脊液,待小脑半球充分塌陷后充分暴露桥小脑角的肿瘤。观察肿瘤的上下界和周围神经血管,寻找蛛网膜间隙,将蛛网膜推向肿瘤四周。在背侧中间无血管区电灼并切开包膜,行瘤内分块切除。行肿瘤内减压,当肿瘤包膜塌陷后,分离肿瘤上界与三叉神经及岩上静脉,尽可能维持生理状态。从肿瘤内侧开始,沿蛛网膜形成的界面分离暴露面、听神经,通过肌电监测明确面神经走行。最后处理外界即内听道肿瘤,可适当切开内听道后方的硬膜,磨除部分内听道后壁,但大部分患者可直接切除内听道肿瘤。然后采用锐性解剖,分离内听道前缘与面神经紧密粘连的少许瘤组织。术中应特别注意,肿瘤分离切除时,应用肌电图监测面神经功能[3];为减少对包膜的牵张,尽量少用电凝器烧灼止血。面神经常被肿瘤推移,有时可被拉成扁薄膜状,通过蛛网膜与肿瘤紧密粘连,切不可误为肿瘤包膜而切断造成面瘫。肿瘤切除后严格止血,缝合硬膜,还纳骨板,缝合肌层及头皮。

2 结果

本组术后经病理检查证实 64例为听神经鞘瘤、1例为神经胶质瘤。肿瘤全切率92.3%(60/65),术中解剖保留面神经58例(89.2%),面神经与肿瘤无明分界、无法保留 4例。双侧肿瘤只行一侧切除。无手术死亡。术后出现眼睑闭合不全 6例,三叉神经受损4例,后组脑神经受损 2例,颅内感染 3例,无脑脊液漏患者。术后 3个月门诊复查 1次,之后每 6个月复查1次,每年颅脑MRI复查1次。术后1 a按House-Brackmann面神经功能分级:Ⅰ～Ⅱ级54例,Ⅲ～Ⅳ级6例,Ⅴ～Ⅵ级 5例。无术后复发。

3 讨论

面神经损伤是大型听神经瘤显微外科手术最常见的并发症。应用该手术需掌握以下技巧:①手术均经枕下乙状窦入路,肿瘤切除顺序遵循“蛛网膜间隙外、瘤内到瘤外”的原则[4]。②耐心充分释放枕大池及小脑延髓池的脑脊液,使小脑充分塌陷。这是充分暴露肿瘤及周围血管神经顺利手术的前提条件。③大型听神经瘤面神经常走行于肿瘤腹侧或腹侧上、下方,很少走行于背侧。在切开肿瘤背侧包膜时,镜下一定要确认无神经纤维,并用肌电图证实。④切除肿瘤所遇到的血管,均应尽可能地分离保留,确认血管入瘤体内可电凝切断。⑤多数肿瘤与脑干间存在蛛网膜界面,故分离肿瘤时应始终坚持在双层蛛网膜间进行,注意保留一层蛛网膜于桥脑侧作为屏障和分辨面。分离时尽量不使用双极电凝,避免使双层蛛网膜因电凝卷曲,失去分辨面并引起热损伤。

面神经的全程解剖是保留面神经功能的重要基础。大型听神经瘤往往对脑干造成严重的压迫和移位,但是面神经起始点不变,它只是随着脑干的移位而移位。脑干的第四脑室侧孔处脉络丛前方即是面听神经的发出点[5],是术中寻找面神经脑干端的重要标志。脑干侧肿瘤多数与周围的小脑半球和脑干及神经之间有一层蛛网膜,沿此层逐步分离肿瘤,边分离边用神经电生理技术监测,以确定面神经的走行。面神经在内听道的固定位置是内听道前上1/4、横嵴上方,垂直嵴腹侧。其下为蜗神经,背侧为前庭神经上、下支。因而要全切肿瘤,多需磨除内听道后壁,通过磨开内听道辨认内听道内的面神经后,再沿面神经内听道部分向脑干侧分离,以减少面神经受损机会。如粘连无法分离,可残留肿瘤包膜在面神经上,以保护面神经的功能。

术中电生理监测及神经导航是面神经保护的重要保障。术中神经导航一是通过导航提供的信息,切除大型肿瘤时可减少岀血[6],增加了手术的安全性,缩短切除时间;二是避免了磨开内听道时骨迷路损伤,保护患者有用听力[7]。而术中面神经监测一是可协助寻找、定位面神经,能够及时反馈手术中的危险操作,从而提高面神经的保留率;二是肿瘤切除过程中评价剥离粘连于神经上的肿瘤可能对面神经损伤的程度,评估肿瘤切除后面神经的完整性以及术后面神经的功能。术中避免长时间牵拉神经束,注意间歇性放松[8]。

本组术中解剖保留面神经 58例,面神经解剖保留率为89.2%,治愈患者均无复发。因此,我们认为熟悉桥小脑角局部解剖、手术的入路、显微手术技巧及手术中面神经的电生理监测等,是手术成功的关键。

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