白膜下睾丸实质剜除术治疗良性前列腺增生症的体会

(首钢水钢总医院，贵州六盘水 553028)

2007年3月～2010年5月，我科收治的14例高龄、带尿管、体弱、合并症多的良性前列腺增生症(BPH)患者，不能接受前列腺切除而行“双侧睾丸实质剜除术”，疗效好。现分析报告如下。

临床资料:14例BPH患者，年龄73～89岁、平均78岁，体质量48～57 kg、平均53 kg。其中合并慢阻肺并肺部感染及原发性高血压3级极高危者9例，由于体弱等未接受前列腺切除者3例，经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)术后偶发癌并血尿2例。入院时均带尿管。IPSS评分20～31分，生活质量评分4～5分。前列腺重58～103 g。

手术方法:患者在低位连续硬膜外麻醉或局麻下，均采用双侧白膜下睾丸实质剜除术:在阴囊前壁切一约3 cm小口，剪开睾丸鞘膜，将睾丸挤出切口外，电刀切开白膜，在白膜与睾丸实质的间隙用刀柄或湿纱布钝性分离，完整剜除睾丸实质，小的出血可以电凝止血，将白膜重叠缝合使之略成圆形，与肉膜缝合固定。同法在另一侧阴囊前壁取切口剜除睾丸实质，留置皮片引流。

结果:14例均手术成功，手术时间平均约1 h，出血少，术后24 h拔除橡皮引流条。2例TUVP术后偶发癌并血尿者3 h后无肉眼血尿。其余1周后拔除尿管，小便自解，最大尿流率(Qmax)15～22 ml/s，尿线有力。阴囊外形无空虚感，亦可触及睾丸样组织。无阴囊内感染，切口愈合好，无明显疤痕组织。

讨论:人体内90%雄激素来源于睾丸间质细胞，其在5α还原酶作用下变成双氢睾酮，使前列腺增生压迫尿道引起排尿梗阻，诱发BPH。目前，治疗BPH的方法有开放手术、微创手术、双侧睾丸切除术。开放手术创伤大、恢复慢;传统的双侧睾丸切除术使阴囊空虚，即使老年人也不易接受。随着科技的进步，TURP成为治疗BPH的金标准，在此基础上又衍生出TUVP、等离子、毫米波、钬激光、绿激光等微创手术，它们都有一定的适应证、并发症以及一定的学习曲线，初学者不易掌握。

对于高龄、体弱、合并症多的BPH患者，不能接受或不能耐受前列腺切除时我们选择的术式是白膜下睾丸实质剜除术，原因如下:①睾丸间质细胞存在于睾丸实质内，此术式可减少体内90%的睾酮，经常用在晚期前列腺癌的治疗，伴有膀胱出口梗阻的患者术后4～6周前列腺肿瘤的体积明显缩小，排尿症状缓解。疗效和传统的双侧睾丸切除术相似。②只剜除睾丸实质，保留白膜和附睾，并将白膜重叠缝合使之略成圆形，支撑阴囊，使阴囊外观和正常人无明显差别，患者愿意接受，无心理不适。③手术简单，患者创伤小、恢复快，可在局麻下进行，适应证广，见效快。③通过对本组10例患者的观察，尿管留置时间为1周，1周后拔除尿管，小便均自解，Qmax为15～22 ml/s，尿线有力。④本组有2例TUVP术后偶发癌并血尿经治疗3 d后无肉眼血尿。由此联想到TUVP术后反复出血是否适用该术式，由于例数有限，有待观察。

文献上关于手术方法的改良有用“附睾精索重建睾丸”，也有“原位白膜下睾丸切除”，它们的目的都是为了让阴囊外形更饱满或不游离精索睾丸以减少创面。工作中我们体会到，白膜下睾丸实质剜除术术式简单，且保留了白膜和附睾，术后阴囊外观和正常人无明显差别，无需作各种改良，对于不能耐受前列腺切除手术的高龄BPH患者是一项好的选择。