ICU综合征研究概况

2011-04-13杨巧玲

实用医药杂志 2011年11期

杨巧玲，刘洁，王洋

ICU综合征是由于科学、社会的发展，新的医疗器械的开发，危重疾病的诊治水平明显提高而产生的。其危害性很大，可加重原发疾病，影响预后[1]。本文将对ICU综合征原因及护理干预对策的研究现状作一综述，目的是促进对ICU综合征的进一步认识，预防及减少ICU综合征的发生，以便在以后的工作中更好的为患者服务。

1 ICU综合征的概念

1966年，McKegney首次报道了因ICU引起精神障碍的病例，提出ICU综合征的概念。1985年，日本学者黑泽尚提出ICU综合征的新概念，即在ICU监护的患者意识清醒2～3 d后出现谵妄状态和其它病症，并且这些表现在转入普通病室后3～4 d依然存在的，称为ICU综合征[2]。此后，黒澤又于1987年认为，ICU综合征是“在综合治疗时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状”，其前驱症状是失眠，症状是谵妄与焦虑。近年来，大部分学者认为，ICU综合征主要以谵妄状态为本质特点的精神病性症候群。

ICU综合征的发生率报道不一，原因可能与每项研究的研究对象的选择、精神症状的评价方法、是否行机械通气及其时间、术前术后有无并发症及其程度、应用药物的种类、ICU或麻醉复苏室的环境等有关。一般以心脏手术术后为多见，为6%～57%。Eisendrath[3]认为约有10%～20%的心脏手术患者会出现此征，且除非强调预防措施，否则在监护室停留的时间越长，发病率越高；他还发现此征罕见于16岁以下心脏术后儿童。ICU非机械通气患者发生率为20%～50%，而机械通气患者的发生率高达60%～80%[4]。据研究，ICU患者中有16%并发谵妄，约有12%～36%发生抑郁，与一般人抑郁发病率（约4%）相比危险度高[5]。

2 临床表现

2.1 谵妄为ICU综合征最常见症状。患者表现为烦躁不安，言语错乱，同时可出现注意力分散、答非所问等表现。

2.2 思维紊乱为ICU综合征的另一重要症状。主要表现为两种形式，一为联想过程障碍，如思维破裂等;另一为妄想，如被害妄想。

2.3 情感障碍少数表现为情感高涨和欣快外，多数表现为情感抑郁。严重者可表现为恐惧、焦虑和罪恶感、并有自杀的念头和行为等。

2.4 行为动作异常如乱喊乱叫、撕衣毁物、打骂医护人员甚至亲人。

2.5 智能障碍老年患者在ICU监护中或监护后发生的痴呆，属智能障碍范畴。

2.6 其他表现除上诉表现外还常常伴有其他症状，如失眠、头痛、腰背痛、便秘或腹泻、皮肤异样感等，偶尔有患者还发生幻视等症状

3 致病原因

ICU综合征的病因及机制迄今未能阐明，多数学者认为，可能是多因素相互作用的结果。除与患者的疾病有关外，与患者对ICU环境不适应及社会心理因素也有密切关系。其病因较为复杂，主要有原发病或原发病并发症（如感染、休克、脱水等）、ICU环境因素、药物因素等。

3.1 个体因素患者的性别、年龄和疾病情况等均是影响ICU综合征的发生因素。由于受到每个人的社会地位、文化层次、宗教信仰、心理素质、个性特征、家庭经济状况等多种因素的影响，患者对所患疾病的看法和态度是不一样的。此外，个体对疾病信息的敏感性、患者对疾病所造成痛苦的耐受性及社会因素也会影响患者的心理反应[6]。这种病症常出现在老年人和男性身上，特别是性格内向的男性更为易发。武秀娟[7]认为由于老年患者生理机能减退，尤其是肾上腺皮质机能低下，使患者对原发病和手术打击的应激反应能力下降，易出现情绪状态的变化，从而导致ICU综合征的发生。另外1～5岁的患者发病率也比其他年龄段的患者高，可能与其已经有了一定的认知能力而容易缺乏安全感有关。

3.2 手术因素刘喜梅[8]报道风湿性心脏病、冠心病患者ICU综合征的发生率明显高于先天性心脏病的患者，多瓣膜置换患者高于单瓣膜置换患者，且心脏病愈严重，ICU综合征发生率越高。心脏术后血流动力学不够稳定，气体交换不良，加重脑缺氧。体外循环时间长的患者，可由于体外循环时氧合器滤泡作用不够完善，变温时温差过大，以及手术中心脏排气不彻底等所产生的气泡，或手术产生的钙化微粒、微聚体、脂肪颗粒等，也可引起脑栓塞，从而导致脑部毛细血管床灌注不足。术中停灌或复苏后心搏无力、心排血量低等，均可导致脑缺血、缺氧而造成脑损害。轻度脑损害可仅表现为精神障碍。随体外循环时间的延长，所产生的体外循环脑损害也相对较大，术后精神障碍发生率显著增高[9]。脑部手术时由于脑部血流减少有可能发生小的梗塞灶等诱发ICU综合征。食管手术患者也易发生ICU综合征。手术时间越长、越复杂，越易发生。

3.3 环境因素

3.3.1 ICU噪音污染噪声可刺激交感神经，使患者心率加快，血压升高，疼痛加剧和影响睡眠，从而导致患者产生高度的焦虑、烦躁。国际噪声协会规定[10]，日间噪声应低于45 dB，夜间噪声应低于20 dB。但据调查报道：ICU中平均噪声为70 dB。夜间噪声为65 dB，Kahn等[11]认为ICU噪音污染主要来自于谈话，监护仪报警，呼吸机，这3类报警分别为26%、20%、8%。超过干扰水平的噪音中约有54%与患者护理无关[12]，这足以提示在工作中应注意个人的言谈。

3.3.2 视觉刺激 ICU患者终日看到的是密集的监护与治疗设备、监护光信号、昼夜不灭的灯光及医护人员忙碌工作的身影，特别是当目击到同室患者的病死时，更易产生很强的精神心理压力，这些紧张的氛围造成了患者的视觉超负荷。

3.3.3 信息缺乏监护室患者缺少外界信息，病室气氛严肃，医护人员忙于各种救护，无睱与患者充分交流，使患者得不到及时的信息。患者不良心理反应的严重程度与病情轻重并不一定成正比，这主要与患者对疾病的认识有关[13]。信息缺如会使患者产生孤独、恐惧、威胁、敏感、忧郁等消极情绪反应。患者在ICU留滞时间越长，与外界隔离的时间越长，ICU环境及各种社会心理因素对患者的刺激也越大，患者由此产生的不良情绪也就越多，发生ICU综合征的概率也就越大[14]。

3.4 药物因素在对危重症患者实施治疗的过程中，某些药物可以影响患者的脑功能，导致其出现一些不良心理反应。在ICU中使用的药物常可产生明显的精神毒性作用如麻醉药、镇痛药、抗菌药物、抗胆碱能药、抗高血压药、抗心律失常药、抗惊厥药等。

3.5 体液因素[15]美国学者Shilo等研究发现，ICU监护引起精神障碍与血中电解质平衡失调有关，ICU睡眠形态紊乱的患者，体内褪黑素的分泌显著降低，故认为该综合征与人体内褪黑素的分泌有关，进一步研究表明，给予患者褪黑素可明显改善其睡眠质量，减少ICU综合征的发生。

3.6 睡眠剥夺早期的研究发现，睡眠剥夺在ICU综合征中起一定的作用，但目前多持反对意见，美国精神病学会的诊断标准中将睡眠障碍列入谵妄的必要症状而非病因。

3.7 交流障碍提高护理语言交流的技巧，学习、掌握各地方言、外语、少数民族语言是当今多元文化护理的迫切需要。ICU患者因为人工气道建立等限制，进行语言交流非常困难，因此要运用非语言进行交流，如类语言“啊”“嗯”、面部表情与触摸等[16]，如果非语言交流被限制，就会导致患者产生不安、抑郁、谵妄、幻觉等交流障碍，但对于长期使用机械通气的患者，简单的非语言交流还远远不够，尤其是一些存在运动障碍、文化程度低无法用手势或文字交流的患者，沟通就显得更加困难。

3.8 家庭支持能力不足有研究表明能独立支付医疗费、术前住院时间短及家属术后3 d探视≥2次的患者，ICU综合征发生率显著低于需要借款支付、术前住院时间长及家属探视≤1次的患者[17]。患者往往处在对疾病和经济的双重担忧之中，如此期间家属探视较少，患者缺乏与家属的沟通，压力将进一步增加，而诱发ICU综合征。有些家属在探视时间内表现出的焦虑和不安也会给患者造成不良心理影响。

3.9 疼痛管理不足术后患者对疼痛有比常人更大的畏惧，更容易使其产生不良情绪，从而诱发ICU综合征。术后54%患者的疼痛比护士想象的严重，92%患者迫切需要术后镇痛，疼痛的控制在预防ICU综合征中极为重要。近年来手术镇痛方法与效果均有了很大进展，但外科术后疼痛仍然不可完全避免。

3.10 清醒状态下机械通气的应用呼吸机诱发ICU综合征多有报道，并且有学者认为精神错乱是增加使用呼吸机患者病死率的独立危险因素。对于体外循环手术患者而言，术后几乎都常规使用呼吸机，但脱机的时间长短不一。呼吸机诱发ICU综合征与气管插管、患者对使用呼吸机的恐惧、人机不同步等造成的不适容易引起不良情绪有关。

3.11 心理疾病心理疾病可能引起意识障碍的研究一直备受人们注。因ICU患者承受着生命威胁、对医疗过程的惧怕、无法交流、全新而可怕的环境、自我控制能力的丧失等刺激。在ICU中，典型的ICU综合征通常是多因素综合作用的结果。

4 干预与对策

4.1 预手术及急诊入ICU的对策预手术者以术前宣教为主，使医患关系建立起指导-合作的共同参与模式。向患者详细介绍ICU的环境、陪护制度、将采取的护理措施、管道及仪器的使用目的，使患者有一定的心理准备，减轻忧虑和不安[18]，在术前进行手势语的宣教，应用机械通气时能进行有效的交流。及时了解患者需求，减轻或者避免因交流障碍产生的不安、抑郁、甚至逆反心理。对因病情危重而紧急转入ICU的患者，因病情较重会出现精神负担，甚至面临病死，故应掌握患者的心理变化，采取相应的措施。

4.2 入ICU后的对策

4.2.1 及时沟通，加强信息支持为了满足患者的安抚和信息需要，当患者清醒时，告诉他现在的时间、地点、家人的情况、病情的演变（好的方向），满足患者的心理需要。护士可根据患者的病情、社会地位、文化背景等因素选择合适的语言交流方式，准确判断患者所要表达的意图，及时给予解答，减轻患者的精神负担和疾病痛苦[19]。重视与患者的心理沟通，有助于培养和加强患者的遵医行为，而患者对工作人员的信任是消除其对监护室环境恐惧感的最有效方法[20]。

4.2.2 观察交谈，采集心理信息用观察和交谈的方法来了解患者的心理状态以客观量化的心理评定，确定患者基本心态，综合评定患者的心理状态，并根据性质和强度作出护理诊断。难以判断时可通过精神症状量表来评定。目前对ICU综合征的诊断尚缺乏统一标准，临床上对ICU谵妄的评估常根据ICU谵妄筛查表（ICDSC）和ICU意识紊乱评估办法（CAM-ICU）来做出判断[21]。

4.2.3 人性管理，改善监护环境改善ICU病房环境，布置力求简洁，尽量做到单间管理。在整个监护病房，要保证室内的舒适、整洁、安静、空气的湿度也要适宜。最好为ICU病房内的患者营造一种家庭的氛围，可以在室内摆放少量的鲜花、植物。努力消除监护仪和呼吸机发出的单调的声音；当警报器响起时，反应迅速而不慌张。努力减轻氧气流动的声音。医护人员之间在交流病情的时候，语气应当平稳、正常，以减轻患者负担，不要出现喧哗，嘈杂的情况。一些夜晚要操作使用的仪器尽量调成柔和的光线。医护人员要熟练掌握治疗仪器的使用知识，以免紧张气氛会导致患者的不安，在抢救重危患者时，在床与床间应有布帘相隔，要做到忙而有序。尽量避免使患者看到同病室危重患者被抢救的场面、其它危重患者的被抢救的场面以及其它危重患者的恶液质状态[22]，以免造成心理压力，导致患者精神紧张。鼓励家属参与心理护理，许多研究表明，家属探视并不是造成院内感染的主要因素，允许家属探视，可以降低患者及家属的焦虑程度，增加患者的信息，减轻孤独感和对遗弃、分离的恐惧。因此，根据治疗、护理的具体情况，适度地开放ICU探视，让家属亲友多亲近患者，给其以心理上的支持和安慰。

4.2.4 适时刺激，改善感觉缺失配置患者可操作、能选台的收音机和电视机，适时接受外界信息的刺激，另一方面无法自主选台的收音机、电视机只会徒增患者的无助；可采取有效措施积极避免。在可视范围内悬挂时钟、日历以保持时间概念；尽量能让患者看到外面的景色。

4.2.5 音乐干预，提供情感支持适宜的音乐可以使人体交感神经系统活动减少，副交感神经活动增强，从而在应激状态下使患者呼吸平稳，血压、心率稳定，有助于各种操作顺利进行。并可通过影响内啡肽等物质释放而达到镇静、催眠的作用[23]。音乐能分散患者的注意力，使其在陌生的环境中感到亲切舒适，减轻烦躁、痛苦，改善患者的舒适状况，缓解抑郁焦虑情绪，促进睡眠[24]。《黄帝内经》在两千多年前就提出了“五音疗疾”的理论，五音配五行五脏，对机体有调治的能力，可以舒体悦心、流通气血、宣导经络、还有归经、升降沉浮、寒热温良的作用[25]。音乐中各种频率的声波，可改善各器官的紊乱状态，有明显的镇痛作用，从而解除疾患，促进康复。

4.2.6 基础护理，增加舒适程度尽量维持患者的正常生物钟，让患者保持正常的睡眠节律。在治疗、护理过程中注意保护患者的隐私，尽量减少患者全身裸露的次数和时间。在为患者导尿、擦身、处理大小便的时候，要随时注意遮挡患者的私部，尤其邻床患者是异性，需暴露身体时应有布帘相隔。要注意预防褥疮、泌尿系统感染。虽然约束带被称为保护措施，但在实际使用中有存在不自觉的伤害，其结果使患者产生明显的心理反应，如激动、逆反、丧失尊严、恐惧及其他相关的复杂变化，对于精神异常的患者禁忌使用约束性治疗，可酌情使用药物治疗[26]，同时还应当监督并劝导患者及时入睡，要保证足够的睡眠，必要的时候可以使用镇痛或镇静药剂，让患者保持安定的心情入睡。

4.2.7 个案护理，实施多元化策略[27]由于患者的社会地位、文化层次不同，护士针对患者的护理也应有所不同。对于文化修养较高、有一定经济基础的老干部、知识分子等患者，他们希望了解更多的疾病知识和用药注意事项，护士应耐心做好解释工作，满足患者需要。对于文化层次较低的农民或文盲、偏远、贫困地区的老年患者，护士需耐心地向其解释治疗的意义，适当减轻患者的经济负担，消除其抑郁情绪。

4.2.8 医护协作，关注心理治疗处理谵妄的一个关键问题是心理因素。医师应反复向家属及患者讲说明，精神状态通常可以恢复，且富有同情心地告诉患者，医师理解他们的困惑茫然状态，给患者一种真实的、有希望的感觉，鼓励患者及时告诉医护人员他感觉到的任何奇怪现象，如幻觉，可让患者感到更放松例如患者把自己感觉到的各种幻觉，尤其是较恐怖的体验告诉医护人员，通过及时沟通和解释，让患者充分认识到自己的心理状况，从而达到缓解精神症状的目的。另外，也要告知家属，患者在谵妄期间出现的对医护人员的指责与妄想性的观念无实际意义，以减少医患矛盾。

综上所述，预防ICU综合征发生比治疗更为重要，分析患者的心理状况，实施心理护理是预防ICU综合征的有力措施[28]。动态系统地进行评估，根据马斯洛各层次的需要，实施个性化的整体护理[29]。把患者看作一个完整的人，在生理、心理、社会适应能力等方面进行全面的护理，即完整的整体护理[30]。对已发生ICU综合征的患者，分析导致其不良反应的主要原因干预影响因素，采取针对性的护理措施，把危险因素控制到最低点，并充分调动患者的自身防御机制，使其尽快康复。

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