1例电烧伤第二足趾移植再造拇指患者的护理

高 敏，王晓玲，王雪娟

2011年笔者所在科成功地为1例双上肢电烧伤后左手拇指缺如的患者进行了第二足趾移植再造拇指术，其外形、感觉、运动及结构均得到理想的重建。现将护理总结如下。

1 病例介绍

患者，男，26岁。因被高压电电击伤4 h，于2010-08-06急诊入院。观察意识清楚，应答切题。创面分布于头面部、四肢和背部，左手拇指，右手中、环指呈焦痂样；T 37℃，P 100 次/min，R 18 次/min，BP 116/80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。经过积极地对症支持抗感染治疗，病情稳定。于2010-08-18行清创截指术，2010-09-01行双手腹部带蒂术，术后1个月断蒂，2010-10-15步行出院。于2011-02-21再次入院，2011-02-25行取第二足趾移植再造左手拇指术，2011-03-14出院，累计住院91 d。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理疏导 心理治疗是运用心理学的理论和技术，通过语言、表情、举止、行为和态度，结合其他特殊手段来改变患者不正确的心理活动向积极的方向发展的治疗方法[1]。电烧伤患者多属意外伤害,其烦躁、恐惧、绝望、求治心理非常强烈，因此术前心理疏导是做好术前准备，稳定患者情绪，保证手术成功的重要环节。护士除营造舒适的医疗环境,在语言、行为、仪表上使患者满意之外，应增加患者对创伤修复的了解，并可简要介绍以往治愈患者的资料，以增强手术成功的信心。同时告知患者因第二足趾末节膨大，中间细小，再造拇指后与原拇指有一定的差距，不够美观，术前积极地与患者沟通，适当的降低患者的期望值，使患者从心理上逐渐接受再造的拇指。

2.1.2 术前准备 除了常规准备外，重点做好以下几方面的工作：①保持供区和受区皮肤清洁：术前1周用温水清洗至少2次/d，坚决杜绝外伤，足趾需正常无感染，该例患者术前双足有轻度电烧伤，经治疗后方可手术；②保护供、受区血管：避免在供、受区进行输液、抽血等破坏性操作；嘱患者多走动，上下楼梯等使下肢血管充盈，利于手术；③术前训练床上大小便；④术前戒烟：告知患者烟中的尼古丁对再造指血管危害很大，要求禁烟，有吸烟史的患者禁烟15 d疼痛的等级，消除对疼痛的恐惧感，有利于手术的成功。

2.2 术后护理

2.2.1 舒适护理 再造指术后的患者对病房环境要求较高，病室温度必须保持在22～25℃左右，湿度40%～50%，禁止吸烟。患者平卧位，患肢制动，根据再造拇指的血液循环变化，调整患肢的高度。用60～100 W烤灯距离创面40～60 cm照射，并用50 cm×100 cm白色毛巾遮盖，聚光保温，照射时间7～10d，以防止血管痉挛。嘱咐患者绝对卧床至少1周时间，注意避免健侧压迫术侧肢体引起血运障碍。

2.2.2 严密观察 再造拇指的血液循环情况是观察的重点。术后1周内，特别是术后24～48 h最易发生血循障碍。应从再造拇指的皮肤颜色、温度、毛细血管反应和肿胀程度等方面观察。需注意的是再造拇指应同时与健手拇指和健足第二趾比较，因第二足趾移植后由隐蔽部位移植到暴露部位，皮肤颜色浅淡，显得比较苍白，给人以动脉供血不足的感觉，遇到这种情况，特别是夜间，应整体、全面的观察，避免错觉。

2.2.3 预防血栓 血管痉挛、栓塞和切口感染是导致手术失败的严重并发症，因此术后常规行“三抗”治疗，即“抗炎、抗痉挛、抗凝”。首先，严格无菌操作，各项操作动作轻柔，减少对患者的不良刺激，及时给予镇痛或镇静剂；其次，监测体温的变化，遵医嘱按时按量使用抗生素，发现异常变化及时报告并协助处理；还需注意观察切口渗血情况及全身有无出血现象。

2.2.4 疼痛护理 ①药物镇痛：为了避免因疼痛而引起情绪的波动，遵医嘱采用冬眠疗法，一般使用3 d，3 d后根据患者对疼痛的耐受程度，酌情使用其它镇痛药；②心理镇痛：要多鼓励和表扬患者，通过护士的语言使患者感受到自己的坚强，并尽量满足心理需求；③音乐疗法：根据患者的兴趣爱好播放舒缓轻松的音乐，使生活内容丰富充实，以转移分散患者的注意力，以缓解疼痛；④亲情的满足：护士还要教会家属如何与患者沟通，让其感受到亲情的陪伴是医务人员无法替代的，通过大家的共同努力，尽早适应生活的变化，让灾难成为自强不息的新的起点。

2.3 康复指导 再造拇指的康复训练是患者功能康复的重点。拇指的对掌活动是完成精细捏持和强有力抓握必不可少的运动，由三部分组成，即拇指的外展、旋前及屈曲。术后指导患者早期活动，争取恢复再造手指的最大功能，根据患者的具体情况制定详细的康复计划：①术后3周解除外固定后，可被动进行再造拇指伸展、对掌、对指训练，拇指内收、外展训练等；②术后6周，主要是关节主动活动的练习，利用橡皮泥、弹力治疗带、袖珍玩具等，对再造拇指的屈伸、对掌对指、外展、内收等训练，以预防关节僵硬；③术后8周拔除内固定，可行关节活动度和抗阻力运动，虎口开大训练，捏皮球、捡花生，练习执笔、持筷、扣纽扣等，动作由简单到复杂，逐渐增加活动负荷及精确度；④感觉功能康复训练：如用患指触摸不同质地、不同形状的物体，反复感觉它们的不同，特别要提醒患者是在再造拇指感觉功能未恢复之前，应注意加以保护，避免烫伤或冻伤，达到了再造的拇指外形美观，功能正常的目的。

3 体 会

临床再造的病例十分多见，但电烧伤后足趾移植再造拇指的病例较少见，再造条件差，手术和护理难度大，电击伤损伤范围深而广，电流出入口多，尤其是入口多被烧焦炭化，周围组织凝固坏死，深部组织水肿，电烧伤所致的血管栓塞，造成肌肉组织的“渐进性”坏死，不利于移植足趾再造拇指术。笔者在护理过程中除了采取积极有效的心理指导外，重点加强了术后再造拇指功能康复训练，使其最大程度的接近拇指的功能。通过复诊和电话随访，患者已参加正常的工作、生活，并从心理上完全接受再造的拇指。

[1]吕 青，王爱兰.现代创伤显微外科护理学[M].北京：人民军医出版社，2001.312.