微量垂体后叶素持续泵入联合奥曲肽治疗肝硬化并EVB的疗效观察

黄效模，张 谦，周 霞，曾德珍

(贵州省人民医院，贵阳550002)

食管胃底静脉曲张破裂出血(EVB)是导致肝硬化(LC)患者死亡的严重并发症，奥曲肽和垂体后叶素是治疗LC并EVB的常规治疗药物，但其临床疗效文献报道各异。2005年1月～2010年6月，我们采用微量垂体后叶素持续泵入联合奥曲肽治疗LC并EVB患者，并与单用奥曲肽、常规剂量垂体后叶素联合奥曲肽治疗的患者进行比较。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本文LC并EVB患者116例，男85例、女31例，年龄35～68(50．5 ±3．8)岁。均通过既往病史、临床表现、B超或CT检查、胃镜检查确诊为LC失代偿期并EVB，呕血量500～1 500 ml;Child-Pugh分级(8．2±1．4)分;除外合并严重高血压和冠心病者。将患者随机分为三组，A组37例，B组40例，C组39例，三组性别、年龄、Child-Pugh分级评分具有可比性。

1．2 治疗方法 三组均给予补液、输血、质子泵抑制剂止血、预防LC并发症、支持对症等治疗。在此基础上，A组先静注首剂奥曲肽0．1 mg，继之将0．3 mg加入5%葡萄糖液或生理盐水250 ml中，以25 μg/h的速度持续静滴24～96 h。B组在A组治疗基础上，将垂体后叶素6 U加入生理盐水30 ml中，以1 U/h的速度通过微量泵持续泵入24～96 h;C组在A组治疗基础上，将垂体后叶素60～80 U加入5%葡萄糖液或生理盐水250 ml中，以0．2～0．4 U/min的速度持续静滴24～96 h。治疗期间，复查血常规、肝肾功能、大便隐血;观察患者的血压、心率、平均止血时间(开始用药至无活动性出血所需时间);统计止血成功率、病死率及药物不良反应发生率。

1．3 疗效判断标准 ①显效:治疗24 h内无活动性出血征象，血压及心率恢复正常且稳定，血红蛋白未继续下降。②有效:用药后48 h呕血停止，黑便量减少，血压及心率稳定。③无效:用药后48 h不断出现呕血及黑便，血压及心率不稳定，血红蛋白继续下降，须改用其他治疗措施。

1．4 统计学方法 采用SPSS11．0统计软件，计量资料用±s表示，组间比较用t检验，率的比较用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 临床疗效 A组显效23例(62．2%)，有效1例(29．7%)，无效 3 例 (8．1%)，死亡 13 例(35．1%);B 组分别为 26(65．0%)、12(30．0%)、2(5．0%)、15 例(37．5%);C 组分别为 25(64．1%)、11(28．2%)、3(7．7%)、15 例(38．5%)。三组临床疗效及病死率比较，P＞0．05。

2．2 止血时间及垂体后叶素用量 A组止血时间(34．4 ±6．7)h，B 组止血时间(22．3 ±4．8)h，垂体后叶素用量(90．7±12．3)U;C 组分别为(23．7±5．2)h、(770．6 ±212．5)U。B、C 组止血时间均短于A 组(P ＜0．05)，B、C 组比较 P ＞0．05;垂体后叶素用量C组明显多于B组(P＜0．01)。直接死亡原因除消化道出血外，还包括肝硬化其他并发症。

2．3 不良反应 B组腹痛腹泻3例，胸闷心悸1例，头痛头昏1例，恶心呕吐2例，心动过速0例，高血压0例，不良反应发生率17．5%;C组分别为13、2、7、4、2、2 例，不良反应发生率 76．9%。C 组不良反应发生率明显高于B组(P＜0．05)，但均未影响治疗。

3 讨论

LC并EVB属于内科急危重症，如处理不及时，可直接导致患者死亡或诱发更多的并发症。有研究报道，垂体后叶素、生长抑素及其类似物治疗LC并EVB疗效肯定，内镜下结扎加奥曲肽治疗EVB可降低再出血率，降低病死率［1］。临床上，有些急诊患者因病情不允许行紧急内镜治疗，故我们多在综合治疗基础上，联合多种药物进行止血治疗。

垂体后叶素是LC并EVB常用的一线药物，有“内科止血钳”的美称。该药可收缩内脏小动脉，使门静脉、胃左静脉和奇静脉血流量减少，门脉压力和曲张静脉内的压力降低，其止血疗效肯定。据报道，单用常规剂量垂体后叶素治疗LC并EVB的有效率为50% ～70%［2］;由于其对内脏血管选择性较差，不良反应较多，因而限制了临床应用。杨志寅等［3］报道，较大剂量应用垂体后叶素同时，患者可能出现腹痛、头痛、头昏、心动过速等，老年高危或伴有心血管疾病者应禁用;为降低不良反应发生率，多联用硝酸甘油或酚妥拉明等。

奥曲肽是人工合成的八肽环状化合物，是天然生长抑素的同系物，具有天然生长抑素的生理和药理作用。生长抑素的药理作用主要包括:①通过抑制胰高血糖素分泌，间接阻断血管扩张，降低内脏血流量;②选择性地直接作用于血管平滑肌，减少内脏血流，降低门静脉压力;③增加食管下端括约肌的张力，减少胃反流，保护食管黏膜［4］;④抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，刺激胃液分泌，减少毒素对胃黏膜细胞和肝细胞的损伤，保护血凝块。生长抑素可减少门静脉主干血流量 25% ～30%，降低门静脉压12．15% ～16．17%，明显减少奇静脉血流量［5］，其疗效优于或接近血管加压素、三腔双囊管压迫、注射硬化剂治疗。

目前，国内有小剂量垂体后叶素(3 U/h)持续静滴联合奥曲肽治疗LC并UGB的报道［6］。为减少垂体后叶素的不良反应，我们采用微量垂体后叶素持续泵入联合奥曲肽治疗LC并EVB，结果显示，与单用奥曲肽治疗者比较，微剂量垂体后叶素持续泵入联合奥曲肽和常规剂量垂体后叶素联合奥曲肽治疗LC并UGB的止血速度快，但三组临床疗效和病死率无统计学差异;微剂量垂体后叶素持续泵入联合奥曲肽组的不良反应发生率明显低于常规剂量垂体后叶素联合奥曲肽组。说明微剂量垂体后叶素联合奥曲肽治疗LC并EVB具有止血疗效迅速、可靠、不良反应少的优点，值得临床应用。

［1］吴惠生，聂玉强．内镜与生长抑素联合治疗食管静脉曲张出血［J］．中华消化内镜杂志，1999，16(4):213-215．

［2］陈灏珠．实用内科学［M］．11版，北京:人民卫生出版社，2001:1720．

［3］杨志寅．内科危重病［M］．2版，北京:人民卫生出版社，2006:452．

［4］ Hsoisch E．Somatostatin in bleeding esophageal，phnrniacolo end rational for use［J］．Drug，2005，44(2):24-28．

［5］李岩．上消化道出血的药物治疗［J］．中国实用内科杂志，2008，28(3):167-168．

［6］季淦，严正平．奥曲肽与垂体后叶素联合治疗肝硬化并上消化道出血的疗效观察［J］．临床医学，2008，28(5):3-40．