经支气管镜介入局部化疗联合全身静脉化疗治疗晚期中央型肺癌的临床分析

于学燕，郭 帅，吕 艳，吴小燕，宼昌伟，谢 毅，周丽云

(山东省胸科医院，济南250013)

肺癌确诊时多为中晚期，其治疗策略以改善症状、提高生存质量及延长生存时间为主。中央型肺癌因肿瘤阻塞气道致呼吸困难，易致阻塞性肺炎、肺不张，在失去手术机会时常规治疗效果差强人意，很多患者生存质量欠佳。2008年1月～2010年10月，笔者采用经支气管镜介入局部化疗结合全身化疗的方法治疗晚期中央型肺癌，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择本院晚期肺癌住院患者60例，均经电子支气管镜检查并行支气管活检、刷检，确诊为晚期中央型肺癌。段以上支气管明显狭窄，伴气管、叶段支气管阻塞或不张。按患者就诊先后顺序经随机数字表法分为治疗组与对照组。治疗组30例，男23例、女7例，年龄37～75(61．8±12．1)岁;非小细胞肺癌21例(鳞癌18例、腺癌2例、神经内分泌癌1例)，小细胞肺癌9例;按照国际TNM分期［1］，Ⅲ期20例、Ⅳ期10例。对照组30例，男22例、女8例，年龄 40 ～73(63．2 ±8．6)岁;非小细胞肺癌23例(鳞癌20例、腺癌2例、腺鳞癌1例)，小细胞肺癌7例;TNM分期Ⅲ期22例，Ⅳ期8例。两组患者均失去手术机会或不愿手术，其年龄、性别、癌细胞类型和分期以及病变部位具有可比性。

1．2 治疗方法 治疗组均选择经过OlympusBF-160电子支气管镜检孔插入NK-3型穿刺针进行局部化疗。检查当日早晨禁食，术前30 min肌肉注射阿托品0．5 mg，鼻咽及口腔以2%的利多卡因表面麻醉3次。行支气管镜观察支气管病变部位及程度，每次治疗前应清除局部坏死组织。将NH-3K注射针经支气管镜活检通道送至病变处，在癌组织内注射顺铂20 mg，每周1次，连续6次为一疗程。全身化疗及对照组病例化疗根据病理类型采用不同方案:非小细胞肺癌采用GP方案，间隔21 d，盐酸吉西他宾1 000 mg/m2，静滴，第1、8天;顺铂75 mg/m2，静滴，第1天;小细胞肺癌采用EP方案，同样间隔21 d，足叶乙甙100 mg，静滴，第1～5天;顺铂75 mg/m2，静滴。常规静注止吐药物，粒细胞减少严重者给予粒细胞集落刺激因子皮下注射，使用顺铂当天饮水1 000 ml以上。

1．3 疗效判定 1个疗程(介入局部化疗6次，同时全身化疗2周期)结束后评估疗效。比较治疗前后胸部CT肿块缩小的比例和肺复张情况，按WHO制定的疗效评价标准［1］判定。根据胸部CT判定肺不张或阻塞性肺炎情况。气道狭窄再通程度采用Bergler的标准进行疗效观察［2］。体力状况变化以Karnofsky体力状况计分标准评定。毒副作用按WHO标准分为Ⅰ～Ⅳ度。

1．4 统计学方法 采用SPSS16．0软件，计数资料比较采用χ2检验。P≤0．05为有统计学差异。

2 结果

2．1 两组近期疗效比较 治疗组完全缓解7例、部分缓解17例、稳定4例、进展2例，临床缓解率(完全缓解 +部分缓解)80．0%;对照组分别为4、13、9、4例，临床缓解率56．7%。治疗组临床缓解率高于对照组(χ2=5．02，P ＜0．05)。

2．2 两组气道狭窄再通有效率及KPS评分提高率比较 治疗组经1个疗程后，治疗气道狭窄再通完全有效6 例(20．0%)、部分有效 22 例(73．3%)、轻度有效2例(3．3%)、无效0例，对照组分别为3(10．0%)、10(33．3%)、7(23．3%)、10 例(33．3%)，两组有效率(完全有效率+部分有效率+轻度有效率)比较有统计学差异(χ2=7．35，P＜0．01)。治疗组KPS评分显效18例、有效10例、提高(显效+有效)28例(93．3%)，对照组分别为5、16、21例(70．0%)。两组提高率比较有统计学差异(χ2=4．78，P ＜0．05)。

2．3 两组近期不良反应比较 治疗组Ⅰ、Ⅱ度可逆性血液学毒性(骨髓抑制)9例(30．0%，其中粒细胞减少 7例、血小板减少 2例)，对照组 7例(23．3%);治疗组Ⅰ、Ⅱ度胃肠反应 10例(33．3%)，对照组 9 例(30．0%)。两组均未出现Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制、消化道以及其他系统不良反应。两组血液学毒性及胃肠道反应无统计学差异。

3 讨论

临床上，中央型肺癌多以鳞癌和未分化小细胞癌为主，晚期者多导致支气管腔阻塞或肺不张，出现呼吸困难、胸闷、气短、咯血及顽固性咳嗽等症状。因多数已失去手术时机，常规全身化疗不良反应较大，患者多难以耐受;放疗又常引起气管内炎症、纤维化及放射性肺炎，加重气道梗阻。局部介入化疗属于姑息疗法，能提高肿瘤内的化疗药物浓度，相对减少全身用化疗药物剂量，减轻不良反应;同时可以充分吸出支气管腔内的脓性分泌物及肿瘤坏死组织，部分、甚至完全缓解呼吸困难等症状，提高生活质量和治疗信心［3］。近10年来，晚期中央型肺癌支气管腔内介入治疗方法层出不穷，无论氩气刀、激光、微波、冷冻、支架、粒子置入等［4～8］，均没有大宗病例报道，疗效尚不确切且均需要特殊设备，费用昂贵，难以普及。本文通过经支气管镜介入局部化疗结合全身化疗，治疗30例失去手术治疗机会的晚期中央型肺癌患者，临床缓解率为80．0%，气道再通有效率100%，KPS评分提高率93．3%，肺不张或阻塞性肺炎得以明显缓解，均优于对照组。同时，两组近期不良反应(包括血液学、胃肠道等)比较差异无统计学意义。

众所周知，化疗药物的疗效与药物的构型、剂型及剂量等因素有关，也与浓度时间曲线下的面积(AUC，即药物的接触浓度和接触时间)有关。静脉途径给药，循环血中的药物浓度很快到达峰值，肿瘤局部药物浓度却很低且代谢快，很难达到有效AUC，不良反应却较重;经电子支气管镜下局部化疗能使肺癌局部药物浓度重新分布，使肿瘤组织内的药物浓度快速增加并延长持续时间，从而增强其抗癌作用，有报道称还可以减少全身化疗药物剂量［9］。笔者认为局部介入可以刺激局部淋巴结介导免疫反应，缩小肿块，减轻瘤负荷，进而协同全身化疗增强其疗效且不增加毒副反应。此外电子支气管镜的长处就是能充分吸出管腔内的脓性分泌物或坏死组织，用物理学方法解除机械性梗阻，缓解呼吸困难。因此，其不失是一种改善症状快、操作方便安全的姑息性治疗方法，临床应用效果较为理想，有着广阔的应用前景。但对抑制全身转移、远期患者生存质量改善以及是否可以减少全身化疗药物剂量还有待进一步研究。

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