发作性眩晕、呕吐27天，加重3天

张 镛，赵云霞，李彦芬，张跃其

(山东省立医院，济南200021)

病历摘要

患者男，58岁，务农，因发作性眩晕、呕吐27 d，加重3 d入院。患者自27 d开始前出现头昏胀、眩晕、恶心，曾经当地多处诊所及医院服药、输液治疗，症状无改善。眩晕加重，伴有呕吐，影响进食。近3 d意识恍惚、睡眠增多、怠动，为进一步治疗转来本院。平素晕车，近十余年发作性眩晕，每年1～2次，每次经过应用倍他司丁、西比灵等药物或自行恢复。既往无外伤、手术、输血史，无高血压、糖尿病、心脑血管病史。近期无腹泻、发热史。查体:T 36．8℃，P 89次/min，R 18次/min，BP 89/52 mmHg。神志清，精神差，消瘦病容，查体合作。皮肤染色正常，无肝掌、蜘蛛痣。心、肺听诊无异常。腹平软，无包块及压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肝肾区无叩击痛，皮肤无皮疹、斑及水肿。神经系统检查自主言语及理解无障碍，计算力、定向力正常，眼球震颤旋转型偶见，右耳听力稍低下，面部痛觉对称。四肢肌张力、肌力对称，指鼻试验准，跟膝胫试验准，站立Romberg试验(+－)，四肢深浅感觉无异常。实验室检查:血尿常规无异常，肝功正常，血钠 126．5 mmol/L，血钾 2．57 mmol/L，血氯84．3 mmol/L，肌酐 152．5 μmol/L。当地医院查脑 MR 未见异常，腰穿脑脊液检验各指标均正常。

讨论

住院医师:本患者以眩晕为主要表现。既往有反复发作的眩晕病史，但本次不同于既往的眩晕过程，前后的眩晕表现及时程都有明显不同，近几天有轻度意识障碍。所查到的阳性体征很少，辅助检查血钠低可能与患者眩晕影响进食有关。眩晕是指患者对空间定向感觉主观体会的错误，由前庭或其传导通路病变引起。很多眩晕特别是老年和老年前期眩晕与椎—基底动脉供血障碍密切相关。本患者这次持续的眩晕是否血供障碍所致，请上级医师解释。

主治医师:首先患者自幼晕车，家族中有多人都如是，表示有家族性前庭发育原因所致的晕动症，本征诱因明确，自行缓解。这次眩晕发病与以往明显不同，旋转感明显、且持续无缓解，表现为系统性眩晕的特点，需要区分周围性前庭眩晕与中枢性前庭眩晕。周围前庭由椎—基底动脉及其分支内听动脉的前庭支供血。但有人报道，即使完全阻断内听动脉或小脑前下动脉等，也不会造成内耳供血长期完全丧失，而椎—基底动脉主干阻断的内耳缺血则严重且持续，所以椎—基底动脉缺血时即引起前庭缺血而致眩晕。脑干内的前庭神经核较大且表浅，对缺血极为敏感。故由于上述两种情况，缺血发作时眩晕可以作为最常见的症状出现，本病例的临床症状不仅眩晕，近几天又出现昏睡，是否属缺血性脑干损伤有待进一步观察。脑干的短暂性脑缺血发作(TIA)患者不能在MRI常规检查中见证责任病变区，但可以见到脑干以外其他部位的陈旧性腔隙性脑梗死病灶，这些影像学所见在脑CT也常有类似情况;但MRI较脑CT能清楚地显示幕下结构，故对椎—基底动脉缺血患者的脑干梗死容易尽早确诊。TIA的定义时限为每次发病24 h内症状体征完全消失，可以反复发作，尽管有人证实在一部分患者实为小灶脑梗死(症状的暂时性与影像学的持续性是不对等的)。经典脑干梗死的临床特点表现为伴有交叉性麻痹的各种综合征，但小灶脑干梗死或缺血上述表现是可以呈一过性特点而查体无所见，仅临床表现为眩晕的。脑MRI所见脑干梗死往往同时伴有幕上的梗死灶，单纯的脑干梗死在MR临床少见，其原因为许多患者的幕上结构已经存在非责任梗死灶。定位诊断脑干病变有剧烈眩晕者，病变主要位于延髓和与之密切联系的前庭小脑区。

副主任医师:分析本患者的病历资料，心脑血管病的危险因素及家族史均阴性，也没有相关的影像学资料支持。应先以积极纠正水电解质紊乱为主，及早腰椎穿刺测压及脑脊液检查，以明确诊断。

住院医师:住院当天下午进行腰椎穿刺过程顺利，流出液体无色透明测定初压185 mmH2O;脑脊液结果显示，细胞计数16 ×106/L，蛋白定量 0．35 g/L，葡萄糖 3．2 mmol/L，氯化物123 mmol/L，显微镜下单核细胞为主，未见幼稚化异形细胞。入院以来患者无发热，轻度萎靡嗜睡，自述头胀。

主任医师:进一步追溯患者入院前病程的表现，发病之初如耳廓及外耳道疼痛，家人见其有耳廓内皮肤发红，数个水疱疹。入院查体右侧耳廓内皮肤稍见色素沉着，颈部轻度抵抗，其他阳性体征不多，却查见旋转型眼球震颤，提示可能有定位于脑干的病变。脑脊液细胞数超过10×106/L提示颅内感染。脑MR未见到脑干病灶信号，并不能完全除外脑干脑炎存在。综合以上不典型表现，应当首先考虑带状疱疹性脑干脑炎。水痘—带状疱疹病毒(VZV)感染人有两种类型，即原发感染水痘和复发感染带状疱疹。原发性是指在儿童初次感染引起水痘，恢复后病毒潜伏在体内。少数患者在成人后病毒再发而引起带状疱疹属于复发感染，称为VZV感染。曾患过水痘的患者有少量病毒潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节中。外伤、发热等因素能激活潜伏在神经节内的病毒，活化的病毒经感觉神经纤维轴突下行至所支配的皮肤区，增殖后引起带状疱疹。初期局部皮肤有异常感，瘙痒、疼痛，进而出现红疹、疱疹，串连成带状，以躯干和面额部为多见，呈单侧分布，病程约3周左右，少数重者可达数月之久。在耳的带状疱疹又称Remsay-Hunt综合征，临床相对少见，是由于VZV侵犯面神经及听神经所致，临床特点为耳部、外耳道部位急剧疼痛和同侧面瘫，间伴重听、眩晕等，可伴有发热、局部淋巴结肿胀进而腮腺炎。并发症有脑脊髓炎等，是病毒直接从脊髓神经前、后根向上逆行侵犯中枢神经系统所致，多见于颅神经节受侵的患者。典型的表现有头痛、呕吐、惊厥或其他进行性感觉障碍，尚可有共济失调及其他小脑症状等。对于不典型病例病史的细节，尤其是发病之初的表现很有意义，详细查体要注意微小的异常变化，包括必要的检验及影像学检查。本例的较长时间误诊原因有多种，包括本人就诊延迟，临床表现不典型且病情较轻以及接诊医师对本病认识不足等。

后记:经抗病毒治疗及其他综合处理，两周后本例症状消失，精神状态良好，腰椎穿刺复查脑脊液正常，出院诊断为Remsay-Hunt综合征并发脑干脑炎。