Pilon骨折的手术治疗

房体刚，王大志，孙 瑞

(水城矿业集团总医院，贵州六盘水553000)

2008年7月～2010年5月，我们对33例Pilon骨折患者根据不同情况分别采取不同的手术方式治疗，取得满意疗效。现报告如下。

临床资料:本组患者33例，男26例、女7例，年龄19～65岁、平均31岁。骨折类型:闭合性骨折15例，开放性骨折18例;并发腓骨骨折27例;致伤原因:砸压伤11例，车祸伤10例，坠落伤2例。骨折内型按Rüedi-All gower分型:Ⅰ型5例、Ⅱ型12例、Ⅲ型16例。

方法:术前准备:开放性骨折按Gustilo-Anderson分型，ⅢB、ⅢC型行急诊手术治疗;Ⅰ型、Ⅱ型及ⅢA型行患肢简单清创后应用抗生素防治感染外，其余与闭合性骨折处理方案一致，均予以患肢跟骨牵引，应用脱水、消肿等处理7～10 d，以改善患肢皮肤条件并完善各种术前准备工作。手术方法:手术采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，并发腓骨骨折患者先行腓骨钢板螺钉固定，恢复患肢有效长度，并对胫骨断端起支撑、稳定作用。取胫骨嵴外缘至内踝弧形或踝关节前方短弧形手术切口，逐层切开，尽量采用锐性分离，保护创缘血运，切口下部切开部分关节囊，显露胫骨远端关节面，直视下复位，恢复关节面平整，骨缺损区取自体髂骨植骨处理;对于复位后移位仍较大的后踝骨折块可于腓骨手术切口或单独内后侧切口进行复位、螺钉固定。对皮肤条件差、远端骨折块位置低或骨块骨折严重，造成远侧骨折端螺钉固定数目少、钢板把持力不够的患者采用半环形或跨踝关节外固定支架固定，根据断端情况可适当加用螺钉或克氏针固定蝶形骨折片;多数病例采用胫骨远端解剖型钢板或锁定钢板进行固定，保证远折段至少3枚螺钉固定。术后处理:术后患肢适当抬高，应用广谱抗生素预防感染5～7 d，静注甘露醇及七叶皂苷钠脱水、消肿处理，观察切口及肢端血运情况。术后第2天开始进行患肢踝、膝关节主动伸屈活动，跨踝关节外固定支架固定患者术后3周放松关节枢纽，以利于踝关节活动度，术后12周内禁止患肢完全负重活动。

结果:33例患者均得到随访，随访8～24个月、平均14．3个月，骨折愈合时间4～9个月、平均6．3个月。疗效参照Teeny等标准评定:优29例，良2例，差2例;优良率93．5%。其中2例术后切口感染坏死，经换药处理后愈合，未发生骨折不愈合现象。

讨论:Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折，可能伴有内、外或后踝骨折。其显著特点是粉碎性骨折、明显不稳定、关节受到破坏、预后不肯定。因骨折涉及胫骨远端关节面，同时常伴有严重的软组织损伤，术后并发症很多，如皮肤坏死、感染、骨不连及关节僵硬等，伤后病残率较高。手术治疗为主要治疗方法。

Pilon骨折的手术治疗强调生物学原则，即细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离、间接复位，坚强固定后的早期活动和晚负重。因Pilon骨折发生在骨干部与髁部，形态不规整，骨折后伴有局部软组织肿胀，可出现张力性水泡，不正确的手术时机和固定方式易导致术后并发症发生率高。Pilon骨折的手术治疗，目前提倡依次完成以下4个步骤:恢复肢体长度、重建胫骨下关节面、干骺部骨移植、连接胫骨干骺端和骨干。多数Pilon骨折经术前积极治疗，若软组织损伤恢复良好，推荐采用胫骨远端钢板螺钉进行固定。胫骨远端钢板分为内、外侧，具有与胫骨远端解剖形态一致，无需较多塑性，固定后稳定性可靠等优点，尤其是锁定钢板，具有“内支架”固定原理，固定更加牢靠，符合AO生物学固定原理。应尽量选用外侧解剖钢板，可最大程度避免对血供的破坏和软组织坏死。但伤后过早或忽视皮肤软组织严重损伤，进行钢板固定可加重软组织原有损伤，严重者可能导致皮肤坏死、内固定物外露等不良后果。本组有1例钢板内固定患者，因术前对软组织损伤评估不足导致术后出现创缘皮缘坏死，钢板部分外露。若骨折远端位置很低、骨折粉碎严重时，可采用外固定支架固定或外固定支架结合有限内固定术固定。无论骨折粉碎程度如何，外固定支架几乎可用于Pilon骨折的任何内型。目前各类动力型、混合型外固定支架临床应用较广。对于软组织损伤较重患者，采用小切口或闭合电透穿针固定，避免加剧软组织损伤及对骨折端血供的进一步破坏，具有操作简便、安全、创伤小等优点。对于断端粉碎严重，有较大移位骨块或外固定支架固定可靠欠佳者，可借助螺钉或克氏针辅助固定，有利于骨折愈合及早期功能锻炼。但外固定支架固定术后，患者存在穿戴不便、钉道孔感染、固定针松动导致畸形愈合等不良后果。在临床治疗中我们发现，跨踝关节外固定支架固定术后患者在踝关节僵硬、活动度受限发生率方面要高于其他固定方式患者，考虑与踝关节功能锻炼相对疼痛，术后需固定一段时间后才能放松关节枢纽导致关节内粘连有关。Pilon骨折波及关节面，应常规术中C型臂透视，以便更好了解复位固定情况。因骨折面塌陷、复位后存在骨缺损，需常规植骨处理。我们多取患者自体髂骨作为植骨原料，其相对于人工骨或同种异体骨，具有骨诱导性强、无排斥反应、价格低廉等优点。