慢性肾脏病患者如何使用维生素D制剂

王 梅

维生素D缺乏在慢性肾脏病(CKD)患者中普遍存在，与治疗相关的主要涉及两方面:一是针对25(OH)D3缺乏补充维生素D2或D3;另一是针对继发性甲状旁腺功能 亢 进 给 予 1，25(OH)2D3治疗。这里主要就后者讲一下我们的治疗经验和体会。

纠正钙磷代谢紊乱是基础

继发性甲状旁腺功能亢进是CKD特别是伴有肾功能不全患者的重要并发症，其发病机制涉及高血磷、低血钙、1，25(OH)2D3缺乏等多方面的因素。补充活性维生素D(骨化三醇、帕立骨化醇等)是重要的措施之一。一些医师常常反映:一用活性维生素D，血钙和血磷常难以控制。问题出在什么地方?首先是在给予活性维生素D前必须将血磷和血钙控制在目标值范围。因为如果纠正了存在的高血磷和低血钙后，甲状旁腺素(PTH)水平会有一定程度的下降。部分本来PTH水平轻度升高的患者有可能降至正常，如果PTH水平仍然高于目标值，则考虑应用活性维生素D。若不控制存在的钙磷代谢紊乱，特别是在血磷很高的情况下就匆匆予以活性维生素D，不仅会导致血磷及钙磷乘积的进一步升高，而且升高的PTH水平不降低、甚至进一步升高。这是因为高血磷促进甲状旁腺组织的增生，并且通过稳定PTH mRNA和促进其信号传导增加PTH的合成。同时持续的高血磷会抑制肾脏1－α羟化酶的活性，拮抗活性维生素D对PTH生成的抑制作用。再者应用活性维生素D之后尽管血钙和血磷会升高，但如果基础值不高，通过治疗的调整则较易控制。

如果不能有效控制增高的PTH水平以及持续存在的高血磷，会加重冠状动脉钙化，增加心血管的死亡及全因死亡率。

中、重度继发性甲状旁腺功能亢患者宜选用活性维生素D大剂量的间歇疗法

活性维生素D可在mRNA水平抑制PTH的分泌;通过增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度，抑制甲状旁腺细胞的增值;还可通过促进肠道钙吸收增加血清钙水平间接抑制甲状旁腺分泌PTH。活性维生素D大剂量间歇疗法的优点如下。

增加治疗的有效性，减少不良反应 活性维生素D对PTH分泌的抑制作用与其峰浓度有关，因此大剂量间歇治疗尤其适用于那些中、重度甲状旁腺功能亢进的患者。活性维生素D的大剂量间歇疗法包括静脉与口服两种。静脉大剂量间歇疗法不经过胃肠道代谢，生物效应高，而高钙血症发生率低，特别适用于血液透析患者。口服大剂量间歇疗法建议最好在晚上睡觉前肠道钙负荷最低时服用，有助于减少高血钙的程度而同样能达到抑制PTH分泌的作用。

有利于缓慢减药，避免PTH的反弹 在应用活性维生素D治疗的过程中，随着PTH水平的下降并达到目标值范围后，应逐渐减少活性维生素D的剂量。如何减少剂量?我们的体会是:以减少20% ～30%为宜，过多的减量常常会导致PTH的反弹。在大剂量间歇治疗的患者，这种减药幅度是非常容易做的，例如本来是2 μg，每周两次，就可改为1.5 μg，每周两次。而如果是每日口服的方法，如每日0.5 μg，减量20%～30%就很困难，除非改为每周停药1～2次，这样会造成患者的不方便并影响依从性。

活性维生素D治疗期间不良反应的监测及其对策

应用活性维生素常见的不良反应包括升高血钙，以及加重高磷血症，因此治疗过程中应密切监测血钙、磷水平。

如果血钙水平升至正常值的高限甚至超过正常，需要:(1)降低透析液钙的浓度;(2)减少饮食中钙的摄入;(3)减少或停用含钙的磷结合剂，代之以不含钙的制剂，如思维拉姆、碳酸镧，或短期应用合铝的制剂;(4)如果上述措施不足以使血钙水平降至正常范围，则应将活性维生素D减量甚至停用;(5)再次治疗时，有条件的话，应用选择性维生素D受体激动剂，如帕立骨化醇和(或)钙感知受体激动剂:西那卡塞。

如果血磷水平显著升高，需要:(1)严格限制饮食中磷的摄入，每日不超过800～1000 mg;(2)增加磷结合剂的剂量。如果同时存在血钙水平偏高，则应选择不含钙的磷结合剂;(3)增加磷的清除:血液透析患者可增加透析频率或延长透析时间。

当然，对于经药物治疗不能控制的甲状旁腺功能亢进或用药过程中出现顽固的高钙和(或)高磷血症，应考虑行甲状旁腺次全切除术或全切除术加自体移植。