宫颈癌合并右心房血栓、肺栓塞及多发深静脉血栓形成1例报告

陈青娟 付 伟 李 曾 沈海燕 刘东红

1 病例报告

患者女性，42岁，因“宫颈癌化放疗后2月余，喘憋半月，双下肢水肿2天”于2010年5月20日入院治疗。患者于半年前因阴道不规则出血在我院行妇科检查后考虑宫颈癌。宫颈病理活检示：宫颈鳞状细胞癌Ⅱ级，诊断为宫颈癌ⅡB期。行“顺铂+5-氟尿嘧啶”方案同步放化疗，予直线加速器外照射加内照射放疗，行“紫杉醇+卡铂”方案化疗1个周期，因4度骨髓抑制后改为“紫杉醇+顺铂”方案化疗2个周期。2009年12月9日通过胸部CT检查发现肿瘤双肺转移，纤维支气管镜病理检查证实示：左主支气管中分化鳞癌，故再次更改化疗方案为“奈达铂+伊立替康”，化疗2个周期。后因肺转移瘤无明显好转更改化疗方案为：“吉西他滨+顺铂+培美曲塞”方案，化疗1个周期。病程中存在间断性咳嗽，咯白色黏痰，量不多。半月前气短气喘、憋闷逐渐加重。2日前突发双下肢重度水肿，呈对称性，凹陷性。入院查体：体温：36.7℃，脉搏:115次/分，呼吸:24次/分，血压:90/68 mmHg，神志清楚，精神萎靡、疲倦，形体消瘦，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿性罗音。胸骨右缘第二肋及心尖部可闻2级收缩期吹风样杂音。腹平软，腹壁轻度水肿，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢重度水肿。既往史无特殊。血常规：白细胞14.8×109/L，血红蛋白82 g/L，红细胞2.73×1012/L，血小板51×109/L。肝功能示：ALB 21 g/L， D-二聚体阳性。下肢静脉血管彩超示：双侧髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、胫后静脉内实性回声充填，上述静脉内未见血流信号，双侧腘静脉周边见侧枝血流循环，动脉内管腔通畅。心脏彩超示：下腔静脉内见1个大小约40 mm×13 mm低回声，右心房内探及1个大小约34 mm×24 mm低回声,边界欠清晰，内部回声不均，考虑血栓或癌栓。双下肢CTA检查示：①所见下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股静脉上段多发充盈缺损。②盆腔积液，盆腔淋巴结肿大。腹主动脉CTA示：①所见右心房、双下肺动脉分支、下腔静脉肝段、肝左静脉、左肾静脉、下腔静脉下段及双侧髂总静脉管腔多发低密度充盈缺损，考虑血栓。②双肺多发转移瘤，左下肺阻塞性肺炎，左侧胸腔积液及心包积液，胸膜及左肾上腺转移瘤，纵膈淋巴结转移。③肝肿大，考虑肝淤血。④宫颈癌治疗后，宫颈局部增粗。临床诊断：宫颈癌ⅣB期，肺转移瘤，肺栓塞，肺感染，胸腔、心包积液，右心房血栓形成，多发性深静脉血栓形成，布加综合征。因患者宫颈癌晚期，合并血小板低下，恶病质，呼吸功能不全，故无法行手术摘除瘤栓。患者血栓位置高，无法行静脉滤器植入后溶栓治疗，综合以上情况，行抗感染、营养支持及低分子肝素抗凝治疗，20天后死亡。

2 讨论

宫颈癌合并下肢深静脉血栓临床常见，常发生在宫颈癌手术后及介入手术后，手术后下肢静脉血栓形成率为12％～33％。据文献报道，合并化疗的患者血栓形成风险明显增加[1]。另有研究表明，含卡铂化疗方案会引起高凝血，增加血管内皮损伤，从而导致血栓形成的风险显著增高[2]。

宫颈癌并下腔静脉及右房血栓形成临床罕见，目前国内未见报道，王静等报道了关于原发性肝癌合并下腔静脉转移及右房瘤栓形成[3,4]。据国外相关资料，宫颈癌心脏转移的发生率1.8％～6％，其中大多数发生右心室转移，多数是由尸检发现。遗憾的是，此例患者因肿瘤终末期，多脏器功能障碍，无法行心内膜穿刺，无病理学依据，肿瘤是否发生右心房转移无从考证。

宫颈癌的转移途径主要为直接侵犯周围盆腔组织及淋巴转移，盆腔外转移以肺、骨及锁骨上淋巴结转移多见。该患者存在双肺多发转移瘤，分析如下：临床发现肺转移之前，患者血液中即存在大量的脱落癌细胞，与血小板凝集成团，形成不易消灭的肿瘤细胞栓，与血管内皮黏附，癌细胞及其组织脱落血道转移，并肺部着床生长或形成瘤栓。病变晚期，随着患者卧床时间的延长，血流速度进一步减慢及肿瘤患者的血液高凝状态导致了下肢静脉-股静脉-髂静脉-下腔静脉-右心房及其属支广泛性血栓形成，合并肺栓塞，布加综合征，临床上实属罕见。值得注意的是，经放化疗后患者宫颈局部病变基本控制，这一点可从盆腔CT检查得知，但存在肺部、左肾上腺、心包及胸膜等广泛多部位转移，考虑与患者肿瘤恶性程度高，侵袭性强有关。

我们通过CTA检查发现，癌细胞瘤栓通过下肢深静脉-股静脉-髂静脉-下腔静脉-并沿着下腔静脉延伸至右心房，在血管内形成“铸型”，已属终末期病变，预后极差，患者常因全身转移或肿瘤栓子的部分或完全脱落导致肺栓塞而死亡。对这类患者，甄作均等[5]认为最有效的治疗方式是行下腔静脉及右心房取栓术。目前报道的下腔静脉癌栓延伸到右心房经手术后存活时间最长为26个月，但大多数患者死于术后数月。本例中该患者存在恶病质，多发转移、肺部感染及血小板低下，无法手术，患者存活期不到1个月。肿瘤患者合并血栓栓塞症是威胁患者生命的并发症，现有文献对于此报道很可能只是冰山一角，通过细致观察并如实报道临床工作中的血栓事件，准确掌握各类肿瘤患者血栓发生率，制定更合理的临床治疗方案，建立血栓早期筛

查及预警机制，才能预防血栓栓塞这一严重并发症的产生。

[1]Otten HM.Symptomatic venous thromboembolism in cancer patients treated with chemotherapy:an underestimated phenomenon〔J〕.Arch Intern Med，2004,164(2):190.

[2]Jon C Anders,Perry W Grigsby， Anurag K Singh.Cisplatin chemotherapy(without erythropoietin)and risk of life-threatening thromboembolic events in carcinoma of the uterine cervix:the tip of the iceberg? A review of the literature〔J〕.Radiation Oncology，2006,1:14.

[3]王 静，贾 彦.原发性肝癌合并下腔静脉、右心房瘤栓及肺栓塞一例〔J〕.天津医药，2009,37(2):87.

[4]白传明，张 楠.原发性肝癌右心房转移性癌栓1例〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2009,25(2):122.

[5]甄作均，陈焕伟，蔡云峰.原发性肝癌合并右心房癌栓行肝移植联合右心房切开取癌栓一例〔J〕.中华肝胆外科杂志，2006,12(6):365.