鼻颌筛复合体骨折内镜引导的手术治疗

李 谊，张玉峰，曹小勇，朱 豫

当面部受到直接打击时，眶内侧壁、上颌骨、鼻骨和筛骨可同时发生骨折，称为鼻颌筛（naso-maxilla-ethmoid，NME）复合体骨折。NME复合体骨折属于复合性眼眶骨折的一个类型，在治疗上如处理不当，会引起严重的面部畸形和视功能障碍。对NME复合体骨折笔者在鼻内镜引导下采用美容整复治疗，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年至今，共收治NME复合体骨折患者60例，其中男50例50眼，女10例10眼；左眼21眼，右眼39眼；年龄17～24岁，平均21.25岁。 病程为伤后0.5～15 d。外伤原因分别为军事训练伤43例，执行军事任务枪击伤10例，因炸药爆炸致伤7例。临床上均表现为内眦畸形移位、眶内缘可扪及骨折、眼球内陷和复视。CT检查证实NME骨折。1.2 治疗仪器 KARL STORZ内窥镜系统：三晶片摄像系统，主光源为175 W氙灯光源，STORZ 0°、30°鼻内窥镜。

1.3 手术方法 眼眶重建眼球内陷的矫正，30例采用冠状切口，10例因内眦部有瘢痕采用原瘢痕切开进路，20例采用内眦部美容小切口。在鼻内镜引导下切口向下分离暴露骨折部位（据剥离角度不同，采用0°或30°鼻内窥镜，充分暴露骨折断端及骨折附近血管、神经及软组织），将嵌入筛窦的软组织完全复位，植入相应大小的人工骨（Medpor），进行眼球内陷充填复位。检查眼球复位情况，要求达到眼球过矫2 mm。内眶缘骨折后错位畸形，可用微型电钻将突起处磨平。内眦畸形修复时，先寻找内眦韧带断端，将其用5-0尼龙线缝扎，通过褥式缝合固定在与对侧相对应的相当于前泪嵴的骨膜上。

2 结 果

2.1 外形矫正 以对侧健眼为参照，术前60例均有内眦水平向外移位2 mm以上，其中伴垂直相移位2 cm以上有52例。术后60例内眦移位得到明显矫正，水平和垂直向移位均在2 mm以内。随访6个月，有3例发生内眦轻度水平向回退，垂直向未见回退。

2.2 眼球内陷矫正 术前中度眼球内陷（2～4 mm）45例，重度眼球内陷（5 mm以上）15例。术后1周60例眼球内陷均矫正，随访6个月，有10例轻度眼球内陷（2 mm以内），其余未发生眼球内陷。

2.3 复视矫正 术前60例均有不同程度复视，术后第1眼位复视消失50例。

3 讨 论

NME复合体位于眼眶内侧，介于鼻和颅腔之间，解剖结构互相联结，骨块不规则，受伤后引起眼眶部严重畸形。NME复合体骨折后主要有以下表现[1]：①内眦移位：NME区域最主要的软组织结构为内眦韧带，附着于泪囊窝的前后泪嵴上；骨折发生后，有内眦韧带附着的骨片发生移位，导致眦距增宽；严重创伤导致粉碎性骨折时，可产生错位附着；②眼球内陷和复视：由于NME复合体骨折常伴发筛板破裂，导致眼眶容积增大，眶内容物嵌入筛窦引起；③局部畸形：骨折引起眶内缘塌陷，局部高低不平；NME复合体骨折伴发鼻泪道损伤较少见，文献报道发生率约为11%[2]。

NME复合体局部血运丰富，组织愈合快，一般情况下3周即可愈合。对于NME复合体骨折的治疗，原则上应尽早地复位和重建，但仍有许多患者在受伤早期不能得到及时处理或处理不当，需行晚期手术矫正。晚期修复的原则是，将错位愈合后的结缔组织彻底松解，眼眶内容物彻底回纳，眼眶充填重建，最后行内眦韧带复位。

手术径路可选择较为隐蔽的冠状切口，内眦部美容小切口等，也可由局部瘢痕切除后直接进路。本组60例中30例患者采用冠状切口，10例患者因内眦部有瘢痕采用原瘢痕切开进路，20例采用内眦部美容小切口。笔者认为良好显露骨折块是重建NME复合体和眼眶的基础，直接关系到手术的整复效果。采用冠状切口具有以下的优点：可在直视下手术；可准确查明骨折部位；切口在发际内，面部不留瘢痕，美容效果好。在鼻内窥镜引导下手术，具有以下的优点：①可在直视下手术；②可准确查明骨折部位；③可良好的保护血管和神经；④可使骨折断端接口得到较为明显的改善。

NME复合体骨折后引起的眼球内陷在晚期手术中可获得良好矫正。导致眼球内陷的原因是NME复合体骨折后往往伴有眶内侧壁筛板的骨折，使眶腔增大，同时眶内容物疝入筛窦进一步减少了眶内容，因此眼球发生内陷。笔者在手术中首先充分回纳嵌入的软组织，尤其在鼻内镜引导下手术，更能使骨折断端达到完美的结合，并能避免损伤周围正常组织，然后采用人工骨片重建眶内侧壁并维持眶容量，眼球内陷均得到不同程度的改善。

内眦韧带复位也是手术的关键。术中可找到内眦韧带附着断骨，直接将其复位用钛板固定即可改善症状。但通常情况下外伤后内眦韧带通常发生部分或全部撕脱并错位愈合。国外有学者采用内眦部植入Y型钛板，Y的两臂相当于前后泪嵴的位置，再将内眦韧带的前后支分别结扎其上。Zide等[3]认为仅做内眦韧带前支附着固定足够修复内眦功能。

[1]Leipziger LS.Concepts and management principles.Clin Plast Surg，1992，19(1)：167.

[2]Edward E1liS.Sequencing treatment for naso-orbitao-ethmoid fracture.J Oral Maxillofac Surg，1993，51(5)：543.

[3]Zide BM，Mclarthy JG.The medialcanthusrevi sited：an anatomical basis for canthopexy.Ann Plast Surg，1983，11(1)：1.