眼眶爆裂性骨折的诊断治疗体会

镡鲁滨，安增喜，于丰萁，魏淑荣

随着社会经济的发展，工业外伤和交通事故的发生率增加，眼眶爆裂性骨折的发生率也明显上升。伤者出现眼球运动障碍，复视，眼球内陷及感觉异常等临床表现。以往眼科医师对此类骨折多采取非手术治疗，但随着医疗诊断技术的提高和新的医疗器械、医用材料的应用，眼眶爆裂性骨折及时行手术治疗，可取得良好的临床效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 笔者所在医院2001-01～2009-10经CT等检查诊断为爆裂性眶壁骨折共38例（38眼），男31例，女7例；年龄19～76岁。均为眼钝挫伤，其中拳击伤13例，车祸伤12例，木棍等钝器伤8例，摔伤5例。右眼20例，左眼18例。眶内侧壁骨折17例，眶下壁骨折10例，眶下壁和眶内侧多发骨折11例。所有患者均有不同程度的复视，眼球运动受限，眼位偏斜，眼球内陷，代偿头位等临床表现。外伤后至手术时间1～2周30例，>2周8例。

1.2 手术方法

1.2.1 单纯眶内侧壁骨折 采用鼻窦内窥镜治疗[1]。经中鼻道前方及筛骨钩突进入筛窦，清除筛窦血块及骨折碎片，还纳疝入筛窦内的眶内组织，切断中鼻甲根部，使中鼻甲连同其根部黏膜骨瓣向外侧移位，填塞在眶内侧鼻壁缺损处。鼻腔填塞，术后7 d，取出鼻腔填塞物。

1.2.2 单纯眶下壁或复合眶内侧壁骨折 手术在全麻或局麻下进行，先行下直肌缝线，取下睑缘切口，沿切口分离皮肤至眶缘，切开骨膜，并向后分离。在骨膜下寻找骨折部位，将嵌入鼻窦的眶内软组织全部回纳至眶内，充分暴露骨折缺损区，用吸引器将鼻窦中的血凝块和积液吸除干净。测量眶壁缺损大小，同时考虑眼球内陷的轻重，应用填充材料修补缺损区。本组应用自体髋骨6例，Medper材料22例，硅胶4例，羟基磷灰石、钛网各3例，并用耳脑胶或钛钉将填充材料固定于眶骨，根据眼眶扩大的程度，可以将填充材料叠加使用。观察眼球突出度，牵引眼外肌测试眼球活动度，直至满意，然后缝合骨膜，关闭伤口。术中密切观察瞳孔变化，尤其是在暴露眶内侧壁骨折时，因其后部靠近视神经孔，所以应在视野清楚下进行分离，以避免损伤视神经。

2 结 果

38例患者均一期愈合，各种填充材料效果相仿，未出现感染、填充物脱出等并发症。随访6～12个月，所有患者眼球运动均较术前好转；32例第一眼位复视消失，无代偿头位，角膜映光基本正位；28例眼球内陷矫正；2例内直肌麻痹，伤后半年再次行斜视矫正手术；1例下睑轻度后退，未行处理。

3 讨 论

3.1 造成骨折的原因及骨折的临床表现 爆裂性眶壁骨折是一种特殊类型的骨折，临床常见。眼眶基本是密闭的腔隙，当眶缘受到比眶入口面积还大的冲击时，使眶压急剧升高，造成眶壁薄弱的部位产生骨折。最易发生骨折的是眶内侧壁，因此处为菲薄的筛骨板。眶下壁并非一平坦之面，其斜向下向外，承受压力大时亦易发生骨折[2]。眼眶爆裂性骨折导致眶内软组织脱入副鼻窦、崁顿。患者出现复视，眼球内陷，眼外肌运动障碍，代偿头位等一系列临床表现。

3.2 骨折的诊断和鉴别诊断 CT检查是诊断眼眶暴裂性骨折最方便最可靠的方法，可行水平位、冠状位、三维重建拍片，以了解骨折大小、位置及软组织崁顿情况。尽量用薄层2 mm扫描，定位比较精确。本组有18例眶底骨折患者，CT显示典型的“泪滴征”，即上颌窦顶部有半圆形软组织阴影，边缘光滑。三维成像能立体地显示骨折的情况。在车祸，拳击，摔倒，坠落等复杂的外伤中，特别是伴有脑外伤的患者往往回忆不出具体的受伤部位。因此对于就诊较晚的复视及眼位偏斜的患者应注意以下两方面的鉴别诊断：①与眼外肌麻痹鉴别：眶底骨折有时易被误诊为上直肌麻痹或下直肌麻痹，而忽略骨折的存在，眶内壁骨折伴有外展受限，极易误诊为外展神经麻痹，甚至转神经科会诊而延误正确的治疗，因此，对此类患者要特别注意询问外伤史，及时行眼眶CT检查确诊；②与肌肉离断鉴别：曾有这样的病例，车祸中患者右眼受撞击，但说不清楚具体撞到何处，受伤后主诉复视，检查：眼球上斜，下转受限，下睑皮肤有瘢痕，医师首先怀疑眶底骨折，行CT检查未见骨折，遂行下直肌探查，术中发现下直肌大部分离断，考虑可能车祸中被玻璃划伤造成；此种情况CT片可以一目了然地排除骨折存在。

3.3 骨折治疗的目的和时机 手术治疗眶壁骨折，目的是为了消除和改善功能性复视，特别是正前方和下方的复视，恢复眼位和眼球运动，矫正眼球内陷。手术一般在伤后2～4周较好，过早组织水肿出血明显，过迟局部粘连及瘢痕化，使手术整复困难。而且晚期手术即使将崁顿组织还纳，但由于肌肉组织长期崁顿或受压变形发生粘连，纤维化，术后功能恢复也非常困难[3]。

3.4 修复材料的应用 使用了几种修复材料：自体髋骨、Medper材料、硅胶、羟基磷灰石、钛网。各种材料分析比较：自体髋骨经济、取材方便、不排斥，但缺点是另外再增加创伤，增加患者痛苦，而且髋骨不能塑形，有的复合性骨折缺口较大，不易完全修补；Medper材料加温后可以随意塑形、修剪，用耳脑胶粘附到骨壁上较为牢固，手术更为方便，但缺点是Medper材料CT不显影，不利于术后观察；硅胶块较软，表面光滑，但不易固定；羟基磷灰石板材料性能好，但质地较硬，可塑性略差；钛网易塑形，固定，但较薄，体积小，如果眼眶扩大较重还需联合填充其它材料，如再填充羟基磷灰石板。由于眼眶内脂肪组织较多，弹性大，顺应性好，用各种材料效果差别不大。

3.5 鼻窦内窥镜的应用 应用鼻窦内窥镜治疗眶内侧壁骨折手术切口小、隐蔽、恢复快。但手术时注意不要误伤内直肌、下直肌、视神经、泪道等，以免造成医源性损伤甚至加重病情。

总之，对出现临床症状的眼眶爆裂性骨折，应及时进行手术治疗，大部分患者均能取得了良好的治疗效果。

[1]张加宾，刘玉珉，魏光杰，等.经鼻窦内窥镜治疗眶内壁骨折合并内直肌崁顿[J].眼外伤职业病杂志，2007，29（8）：604-606.

[2]徐乃江，朱慧敏，杨 丽.实用眼整形美容手术学[M].郑州：郑州大学出版社，2003.310-315.

[3]范先群.眼眶爆裂性骨折的早期手术治疗[J].临床眼科杂志，1998，6（3）:208-211.