吡柔比星膀胱灌注联合腔镜技术对膀胱继发性原位癌定位诊断及治疗的效果观察

武广平，秦玉波，乔卫东，厉彦卓，费立余

(1日照市东港区人民医院，山东日照276800;2日照市东港区秦楼街道社区服务中心;3日照东港区陈疃医院)

膀胱继发性原位癌(CIS)即伴随膀胱肿瘤的膀胱原位癌，因不能及时发现和诊治而影响预后［1］。吡柔比星(THP)是一种蒽环类抗肿瘤药物，膀胱灌注后被尿路上皮肿瘤细胞选择性吸收，膀胱镜下瘤组织被染成橙色［2］，有助于膀胱镜下诊断CIS及早行经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)。2008年1月～2009年12月，我们对32例膀胱继发性CIS患者予以THP膀胱灌注联合腔镜技术进行定位诊断和治疗，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 32例中，男24例，女8例;年龄42～74岁，平均63．1岁。有肉眼血尿或者镜下血尿者30例，伴尿频、尿急10例，均为初发病例。经超声、肾盂静脉造影、CT及膀胱镜检查(活检病理)诊断为低级别尿路上皮癌。单发25例，多发7例。

1．2 诊治方法 均予以硬膜外麻醉，排空膀胱，将THP 40 mg+5%的葡萄糖50 ml，经导尿管行膀胱灌注，保留15～30 min，患者取截石位，用NS彻底冲洗膀胱，置入电切镜检查。在膀胱肿瘤组织及黏膜橙色染色区域取活检后，在肿瘤旁2 cm处，膀胱前、后壁及两侧壁非染色区域取活检(作为对照)。对肿瘤组织及黏膜橙色染色区组织行电切术，电切功率120 W，电凝功率60 W，用5%甘露醇作灌洗液。直视下从肿瘤边缘处开始切除肿瘤及染色区域，深达肌肉层，并对周边2 cm范围黏膜进行电凝处理。常规对肿瘤基底部组织取活检，彻底止血后留置导尿管，术后24 h内给予THP 30～40 mg膀胱灌注1次，以后1次/周，连续8次，之后改为1次/月，连续2 a。按时复查膀胱镜，复发者再行TURBT。

1．3 统计学方法 采用SPSS12．0统计软件，资料比较用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

本组32例THP膀胱灌注后肿瘤组织均染色，术后病理诊断同术前膀胱镜活检，均为低级别尿路上皮癌。32例中有25例除肿瘤染色外，另有42处黏膜THP染色(橙色)，其中5例(9块)橙色组织病理证实为膀胱继发性CIS，余染色黏膜组织病理诊断主要为黏膜慢性炎症和上皮不典型增生。未染色的195块组织标本中，仅有1块发现膀胱继发性CIS。染色区活检阳性率与未染色活检阳性率比较，P＜0．05。本组肿瘤基底部均未发现残留肿瘤组织。

治疗后随访12～24个月，平均17．6个月，无死亡病例，复发2例，再次行TURBT。治疗期间部分患者出现尿频、尿急，多饮水后缓解，未中断治疗。无大出血、膀胱穿孔、电切综合征等并发症发生。

3 讨论

在我国，膀胱癌是泌尿系统最常见的、具有高复发特性的恶性肿瘤，其中非肌层浸润性膀胱肿瘤占初发膀胱肿瘤的70% ～80%，具有多发和易复发的特点［3］。TURBT是非肌层浸润性膀胱肿瘤的首选治疗手段，具有疗效好、损伤小的特点［1］，但术后肿瘤复发率高达50% ～70%［4］。有学者［5］研究指出，非肌层浸润性膀胱癌术后的高复发率除与肿瘤的临床分期和病理分级有关外，膀胱CIS不能及时的发现和治疗也是影响预后的主要因素之一。

膀胱CIS分为两种类型，一种为原发性CIS，以中青年多见。另一种为继发性CIS或瘤旁CIS，即在膀胱癌周围外观正常或者异常黏膜取活检证实为CIS［6］。目前诊断膀胱继发性CIS的主要方法是膀胱镜检查和尿脱落细胞学检查，传统膀胱镜下肉眼观察随机黏膜活检，盲目性大，漏诊率高;尿脱落细胞学检查不能定位诊断，仅能定性诊断，且敏感性低。

THP作为新一代蒽环类抗肿瘤药物，有被肿瘤细胞快速选择性吸收且细胞核染色的特点［7］，在膀胱镜下肿瘤组织染成橙色，有助于在膀胱镜下肉眼判断病变部位［2］。膀胱继发性CIS局限于移行上皮内，细胞内的黏附性低，癌细胞易脱落导致尿路上皮裸露和组织疏松，从而有利于染色。这一染色为膀胱肿瘤及继发性CIS提供了一种良好的定位诊断方法。根据本观察结果我们认为，行THP膀胱灌注后，膀胱镜检查，根据其黏膜颜色，取活检，定位诊断率较高;对肿瘤组织和染色区域予以电切，后者范围与深度同前者，可以保证切除彻底，不会遗漏继发性CIS，因此疗效好，术后复发率低。本组复发2例(6．3%)，远低于吴 天 麟等报道的 10．1% ～23．7%［8］。因此我们认为，THP膀胱灌注后行膀胱镜检查可提高膀胱继发性CIS的定位诊断率，这对膀胱继发性CIS的早期治疗具有重要意义。

［1］Millán-Rodríquez F，Chechile-Tomiolo G，Salvador-Bayarri J，et al．Multivariate analysis of the prognostic factors of primary superficial bladder cancer［J］．J Urol，2000，163(1):73-78．

［2］Uchikoba T，Horiuchi K，Oka F，et al．Diagnosing the location of carcinoma in sith(CIS)of the urinary bladder using pirarubicin hydrochloride［J］．Urol Int，2005，74(3):235-239．

［3］朱耀丰，陈军，姜先洲，等．HOLRBT治疗膀胱肿瘤疗效观察［J］．山东医药，2010，50(6):104-105．

［4］Hara I，Miyake H，Takechi Y，et al．Clinical outcome of conservative therapy for stage T，grade 3 transitione cell careinoma of the bladder［J］．Int J Urol，2003，10(1):19-24．

［5］Stenzl A，Penkoff H，Dajc-Sommerer E，et al．Detection and clinical outcome of urinary bladder cancer with 5-aminolevulinic acid-induced fluorescence cystoscopy:a multicenter randomized，doubleblind，placebo-controlled trial［J］．Cancer，2011，117(5):938-947．

［6］董胜国，周荣祥．膀胱肿瘤［M］，北京:人民卫生出版社，2007:30-31．

［7］吴阶平．吴阶平泌尿外科学［M］．济南:山东科学技术出版社，2004:961-980．

［8］吴天麟，张俊杰，王甫剑，等．吡柔比星膀胱内灌注防治浅表性膀胱癌术后复发(附109例报告)［J］．东南大学学报(医学版)，2006，25(2):113-115．