张仲景应用附子规律浅析

王晓玲 陈 亮 唐 勇 陕西省安康市中医医院内一科 (安康 725000)

本人在研习《伤寒论》和《金匮要略》时,对张仲景运用附子的规律进行了归纳整理,本文试从以下八个方面初步探讨张仲景运用附子的规律:

1 回阳救逆,力挽沉疴 纵观《伤寒论》,张仲景对凡有上吐下泻汗出厥逆,脉沉微,濒临亡阳垂危阶段的病例,均用附子,并必配干姜以助温经回阳救逆之工,如四逆辈皆是。具体说来,太阴虚寒和心肾阳虚的少阴寒化证是张仲景运用附子、四逆辈的绝对适应症。少阴寒化证又分为两种,其一是阳衰阴盛证,运用四逆汤的辩证着眼点是:脉微细、或脉微欲绝,神衰欲寐,恶寒卷卧,吐利汗出,下利清谷,手足厥冷等证。如第 323条:少阴病,脉沉者,急温之,益四逆汤。第 385条:恶寒,脉微而复利,利止亡血也,四逆加人参汤主之。第61条:下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。干姜附子汤以干姜、附子大辛、大热之品,煮后一次服下,意在急救肾阳于暴衰。不用甘草,是为避其甘缓,影响急救效果,其急救回阳效果比四逆汤峻猛。第 69条:发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。其二是阴盛格阳或戴阳证,其病理实质是阴寒内盛,格阳于外的真寒假热证,辩证不要被“其人面色赤,身反不恶寒”的假象所迷惑,通脉四逆汤、白通汤即为此而设。如第 317条:少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。第 314条:少阴病,下利,白通汤主之。第 315条:少阴病,下利脉微者,与白通汤。利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。

2 散寒除湿,蠲痹止痛 对风寒湿邪浸淫肢节,表现全身骨节疼痛,恶寒而脉沉者,张仲景多以大剂量的炮附子配以白术之类,祛风散寒除湿,温经止痛,方如附子汤、桂枝附子汤、甘草附子汤等。如《伤寒论》第305条:“少阴病 ,身体痛 ,手足寒 ,骨节痛 ,脉沉者 ,附子汤主之。”此为少阴阳虚,寒湿凝滞肢节,气血失于温煦,以附子汤温经扶阳,散寒除湿止痛。附子汤以炮附子扶真阳之虚,温经散寒而镇痛;人参大补元气,人参附子相伍,峻补元气,回生气之元;茯苓、白术健脾除湿,利于阳气宣通。芍药和营血而通痹止痛,并制约白术、附子之温燥。附子汤与真武汤仅一味药之差,附子汤中附子与人参相伍,且附子用量比真武汤中附子用量多一倍,足见仲景峻补元阳,温经散寒镇痛之意;真武汤以生姜配附子意在温阳宣散水邪。

又《金匮要略》痉湿日曷病脉证治第二之桂枝附子汤证:伤寒八九日,风湿相抟,身体疼烦,不能自转侧,不呕、不渴、脉虚浮而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。桂枝附子汤即桂枝汤去芍药加附子三枚而成,功能助阳解表以散风湿,所治之证以风重于湿为主。《金匮要略》痉湿日曷病脉证治第二之甘草附子汤证:风湿相抟,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。甘草附子汤由甘草、炮附子、白术、桂枝组成,方中附子与白术相伍温里阳逐湿邪,桂枝与白术相伍振奋表阳而驱风湿,以甘草为君,欲药效缓和持久。所治之证以表里阳气具虚、风湿并重为主。甘草附子汤证之肢体疼痛比桂枝附子汤证更加严重。

3 扶阳益阴,缓解拘急 《伤寒论》第 68条:发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。此方即芍药甘草汤加附子而成,芍药甘草汤有缓解“脚挛急”的作用,“脚挛急”即小腿肌肉拘急疼痛,屈伸不利。芍药甘草附子汤所治之证为发汗后阴阳两伤,阳气受损,身体失于温煦,故见恶寒;阴伤则筋脉失于濡养,故见脚挛急;芍药甘草酸甘化阴,养营补血,濡养筋脉,缓解拘急;附子甘草辛甘化阳,以温经扶阳,扶助卫气。三药合用,共奏扶阳益阴,缓解拘急之效。

4 温阳益肾,化气行水 阳虚水泛证乃由肾阳衰微,气化无权,水液排泄障碍,泛溢于肌肤所致。张仲景对阳虚水泛证,必用附子温补心肾阳气,恢复肾阳的气化功能。《伤寒论》第 316条:少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或渴、或小便不利、或下利、或呕者,真武汤主之。此即为少阴阳虚水泛证的证治。

5 温经扶阳,固表敛汗 张仲景对于出现脉沉或微恶寒的阳虚证,常在相对应的方剂中加入炮附子,取其温经扶阳固表的功能。如桂枝加附子汤,第 20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”此为太阳病发汗太过,导致表阳虚漏汗不止阴阳两伤而表证未解的证治,以桂枝汤调和营卫,加附子温经扶阳,固表止汗。

6 温经发表,两解太少 对于素体阳虚,复外感风寒者,仲景用麻黄细辛附子汤温经发表,两解太少。如 第 301条:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。方中麻黄发散太阳在表之邪,附子温少阴在里之阳。麻、附相伍,温经通脉,助阳发表。细辛辛温雄烈,与麻黄相伍,有温经解表之效,与附子相伍有温通少阴,助阳散寒之功。三药相须为用,内温少阴之阳,外发太阳之表,助正驱邪,于温经中解表,于解表中温阳。但对于太少两感二三日,恐阳气更虚而不任发汗者,则不再用麻黄细辛附子汤温阳而峻发其汗,改用麻黄附子甘草汤温经微发汗,如第 302条:少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无证,故微发汗也。麻黄附子甘草汤即麻黄细辛附子汤去辛温雄烈之细辛,加具甘缓之性的甘草而成,意在以甘草之甘缓之性缓麻黄发汗之力,以求微微得汗而解,同时甘草与附子相伍辛甘化阳,固护少阴阳气。

7 泻热消痞,扶阳固表 仲景治疗热痞而兼有阳虚证者用附子泻心汤,如第 155条:心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。此方证多见于虚寒之体新患里热之证,尤以老年阳虚之人而感受热邪者,热邪痞结于中焦,非三黄不除,而阳虚之恶寒汗出,非附子莫治,故用三黄泻心汤清热消痞,另加附子扶阳固表。此方煎服法特别,大黄、黄芩、黄连三药仅以开水浸泡而已,取其寒凉之性,以清中焦无形之热而消痞满;附子单煮浓煎取汁,温肾阳以助表阳。

8 清上温下,安蛔止痛 仲景通过临床观察认识到蛔虫有喜温避寒的特性,蛔厥患者吐蛔即提示体内出现了上热下寒的病理改变。如第 338条:伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。……蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。方中乌梅味酸安蛔,细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝等辛热之品温脏驱寒,黄连、黄柏性寒味苦,以清中上焦之热,当归、人参补气养血,合桂枝通阳以缓解因疼痛而致之四肢厥冷。