儿童右足严重轮辐伤1例

魏国兴，牛 军，吴留印

患者，男，10岁。因右足跟部被摩托车轮绞伤后疼痛、出血、踝关节活动障碍30 min入院。患者缘于30 min前不慎被摩托车后轮绞伤右足跟部，伤处疼痛、出血、踝关节活动障碍，当时无恶心、呕吐、昏迷等症状，在诊所予简单包扎止血后急转笔者所在医院。查体：生命体征平稳，意识清楚，心、肺、腹部检查未见明显异常，右小腿中部以下软组织广泛挫伤，自小腿后方外踝上缘平面至足跟底部有一倒V字形伤口，远端皮肤逆行撕脱掀起，创面泥土污染严重，可见跟腱自止点完全撕脱断裂，跟骨碎裂，骨骺完全游离，创缘皮肤色暗、张力低、无明显渗血。入院后完善术前检查及准备，于硬膜外麻醉下行右足清创跟腱修复骨骺内固定及局部皮瓣转移修复术。术中收集较大的碎骨块，刮除异物后，浸泡于碘伏溶液中待用；仔细清除创面异物，剪除坏死的皮肤及皮下组织，修剪跟腱断端，双氧水及盐水冲洗创面2遍后，碘伏纱布湿敷创面5 min；复位碎骨块及骨骺上空心钉1枚，固定，复位牢固后，保持踝关节跖屈位，将跟腱断端用钢丝通过Kessler方式缝合固定于跟骨相应止点处；检查跟腱及骨质裸露创面大小约6 cm×4 cm，因小腿中部以下皮肤广泛挫伤，遂行局部双蒂推进皮瓣，无张力条件下修复创面，皮瓣供区全厚植皮修复。术后于踝关节跖屈30°、膝关节屈曲30°位长腿石膏托固定,给予抗感染及活血治疗，创面一期愈合；5周后更换短腿石膏托，保持踝关节跖屈位45°；8周后拔出钢丝，去除石膏托，于床上行踝关节功能锻炼；10周后逐步下床活动，直至正常活动。术后6个月，患者行走姿势及足跟部外形正常，提踵有力，踝关节跖屈和背伸较健侧无明显改变，X线检查示右侧跟骨发育未见明显异常，遂于局麻下行空心钉取除术。

儿童足跟部轮辐伤较常见，骨骺是未成熟骨骼的生长机构，骨骺损伤处理不当可造成骺板早闭，引起骨骺生长障碍，导致骨骼发育畸形。在治疗过程中，笔者体会到以下两点：①减少对骨骺及骺板的损伤：患者骨骺沿骺板平面完全剥离，骨膜及周围软组织撕脱严重，无法通过缝合骨膜及软组织固定骨折断端，因此复位骨折后，采用1枚空心钉纵行固定，其效果较克氏针牢固、确切，较普通螺丝钉对骨骺损伤相对较小，术后半年行足跟部外形及X线检查，未见跟骨发育障碍，患者行走姿势未见明显异常；②无张力条件下修复创面：足跟部皮肤血运较差，尤其是跟腱上方相应的皮肤，即使轻微的皮肤张力都可能影响创面愈合，甚至导致跟腱外露，因此设计皮瓣要充分考虑其收缩性，使创面能够在无张力情况下缝合。