肺硬化性血管瘤CT影像分析

邢鹏毅，巴照贵，郭建平，郑国宝，朱杏莉，姚斯元

肺硬化性血管瘤（pulmonary sclerosing hemangioma，PSH）是一种少见的肺良性肿瘤。术前确诊率较低，在影像学上与肺内部分良性肿瘤和不典型恶性肿瘤鉴别有一定难度。本文回顾22例PSH，分析总结其影像学表现及相对特征性改变，以期提高其诊断率及帮助鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集笔者所在医院2008-01～2010-05经手术病理证实的PSH 22例，其中男2例，女20例，男女比例为1∶11；9例患者未发现任何临床症状，为体检时偶然发现，其余13例患者表现为不同的非特异性症状，其中轻度咳嗽、咳痰7例，咳嗽、咳痰伴痰中带血6例。

1.2 检查方法 22例患者均行CT平扫及增强。采用GE64层螺旋CT扫描机，扫描参数120kV，300mA，层厚5mm，重建层厚1.5mm，间隔0.625mm，所有22例均行增强扫描，应用非离子型对比剂优维显，总量100 ml，以3 ml/s注射。于肘静脉团注后30 s进行扫描。

2 结 果

2.1 病灶部位 病变发生于肺门旁、段支气管周边（中央型）4例，分布于段支气管远端（周围型）18例。中肺4例，下肺12例，上肺6例。其中右肺12例，左肺10例。其中有9例贴近纵隔胸膜或叶间胸膜。

2.2 病灶形态和大小 20例均表现为圆形、类圆形肺内肿块或结节，境界清晰，无分叶及毛刺（图1-1），其中 2例有浅分叶（图1-2）。 病灶直径 1.5～4.8 cm，直径≤3.0 cm 者13例（59.1%）。

2.3 病灶密度 16例平扫病灶密度均匀，2例病灶内可见稍高密度，4例见点状钙化（图1-3、1-5）。

2.4 病灶强化方式 22例均行增强扫描，均匀强化16例，6例为不均匀强化，其中2例病灶内略高密度未见明显强化；16例病灶呈比较明显的均匀或不均匀强化，CT净增值44～58 Hu，6例病灶呈轻度均匀强化，CT值净增10～15 Hu。

2.5 CT相对特异征象 ①贴边血管征：共发现5例（图1-6、1-8），3例见于中央型，2例见于周围型；②周围晕征：共发现8例，中央型5例，周围型3例（图1-4、1-9～1-12）；③空气新月征：共发现 2 例，都同时伴有周围晕征（图1-11、1-12）。

图1 肺硬化性血管瘤病灶形态大小CT特征

3 讨 论

3.1 PSH的概述 硬化性血管瘤是一种发生于肺实质的少见的良性肿瘤。由Liebow等于1956年首次报道，因其组织结构类似皮肤的硬化性血管瘤而得名。PSH的血管增生具有明显的硬化倾向，一般将其作为一种独立的肿瘤类型[1]。1999年WHO肺肿瘤分类中将 PSH归在“杂类肿瘤”内。Wang等[2]对30例PSH的研究得出立方细胞起源于Ⅱ型肺泡细胞，而多形细胞（又称为圆形细胞）则可能起源于多潜能原始的呼吸上皮细胞。PSH好发于中年女性，常见主要临床症状为咳嗽咳痰、胸痛、痰中带血丝。本组男 2 例，女 20 例；男女之比 1∶11，年龄 20～66岁，均为发生于肺组织内的单发病灶，与文献报道相符[3]。肿瘤内类固醇性激素受体的表达特别是黄体激素受体的表达解释了PSH好发于女性的原因[4]。

3.2 PSH的MSCT表现 肺硬化性血管瘤多数表现为孤立性肺结节或肿块，极少数表现为多发[5]。CT平扫PSH具有常见的肺部良性肿瘤特征，表现为边缘光整、境界清楚的圆形、类圆形或椭圆形肺内结节或肿块，少数可有轻分叶、无毛刺征象[6]。本组22例均表现为孤立性肺结节或肿块，20例为圆形或类圆形结节或肿块，仅2例表现为浅分叶，22例边缘光整，均未见毛刺、血管集束等恶性征象。与文献报道一致[3]。

Im等[6]发现PSH囊变的发生率37.5%（3/8）。Cheung等[3]报道的一组病例中囊变发生率为50%，并推测与出血有关。本组22例中未见明确囊变密度区，可能与本组患者病灶较小有关系。PSH出现钙化者约占 41%，相比平片，CT更易检出病灶内的细小钙化灶[7]。本组4例有钙化者均呈点状，其中1例呈中心性，3例呈偏心性分布，低于文献报道[7]，且以偏心性多发点状钙化为主。

另一较重要的征象是 “空气新月征”，表现为病灶边缘新月形或半月形无肺纹理区域。其发生机制可能与肺泡间质细胞的增生和包膜与肿瘤以不同速度收缩的结果有关[8]。Nam等[9]通过CT与病理对照研究也发现 虽然该征象发生率低但却是 PSH特征性表现。本组2例可见此征象，且均与“周围晕征”同时出现。

“贴边血管征”是增强后PSH 的一种CT征象，表现为 PSH周边明显强化的点状血管断面影。有学者认为贴边血管可能由该病变组织结构中富含增生扩张的毛细血管形成，亦有文献报道其为肿瘤推挤、压迫周围的血管结构所导致[10]。本组 5例贴边血管征CT均显示病灶边缘强化点状血管与肺门血管分支相延续，考虑为肿瘤推挤、压迫周围的血管结构所导致。但此征象并不为PSH所特有征象，在肺内其它良性病变中亦可见。

“周围晕征”表现为病灶周围的磨玻璃密度影，形如“煎蛋”。发病机理为病变出血所致。本组8例病灶周围出现晕征，其中6例周围晕征边界清晰，2例同时伴有空气新月征，8例临床上均伴有咯血或痰中带血症状。笔者认为周围晕征伴空气新月征是PSH相对特异性CT征象。

CT增强后PSH常发生不同程度的强化，其强化表现为均匀强化或不均匀强化。谢汝明等[10]对20例PSH行CT动态增强扫描研究发现，该组病例均表现为完全均匀强化，CT值增强最大幅度约为75 Hu。而Chung等[11]对10例PSH进行CT动态增强扫描研究发现，病灶的强化特点随肿瘤内的扫描时相、组织成分不同而不同。本组22例中2例CT平扫病灶密度不均匀，平扫密度较低区增强后明显强化，平扫密度较高区增强后未见明显强化，病理所见为陈旧性出血。上述征象是否具有诊断意义，因本组病例数较少，仍需进一步研究。另外，本组22例中6例（27.27%）呈轻度均匀强化，CT值净增介于10～15 Hu，推测是未行延迟扫描所致。本组22例因客观原因未行延迟扫描，未能对病灶不同时相的动态强化特点进行研究。

3.3 SHL的鉴别诊断 与其它肺良性肿瘤的鉴别：本组有4例含钙化病灶，均为点状，且以周边分布为主，可与典型“爆米花”样钙化的错构瘤鉴别，且PSH内不含脂肪组织。SHL病灶周边肺组织内含气空腔对于鉴别意义较大，其特异性较高，但敏感性较低[12-14]。病灶周边存在含气空腔的PSH需与肺曲菌球相鉴别，大多数曲菌球可随体位变化而移动，当变换体位时“空气新月征”常位于远侧。CT增强检查对SHL定性诊断帮助很大，由于其特殊组织病理组成，决定多数 PSH表现为明显的均匀或不均匀强化。其它肺内良性肿瘤多为轻度强化或不强化。

与肺恶性肿瘤的鉴别：周围型肺癌 CT平扫一般呈分叶状，边缘毛糙、有毛刺且密度不均，这与SHL的典型表现明显不同，以此可鉴别。但PSH增强时的不均匀强化与伴有不同程度坏死的肺癌的强化表现较难鉴别。文献报道明显强化提示肺结节恶性的可能[15，16]，与PSH有一定的重叠。此时，综合考虑PSH的强化形式和平扫表现才能作出相对明确的诊断和鉴别诊断。PSH与肺内的低度恶性肿瘤（类癌、黏液表皮样癌）鉴别诊断存在困难，单纯依靠影像学有时很难鉴别，有赖于病理诊断。但如果出现特征性的影像学表现 （空气新月征及周围晕征），一般情况下能够作出鉴别诊断。

总之，PSH影像学表现有如下特点：①多见于中年妇女；②CT平扫：单发病灶，多呈类圆形，边缘光滑，境界较清晰，密度多均匀，均匀或不均匀明显强化；③出现“空气新月征”或“周围晕征（煎蛋征）”，特别是二者同时出现时可作出明确影像学诊断。

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