DSA在短暂性脑缺血发作病因诊断中的应用

李玉文，王 松，张全忠

(菏泽市立医院，山东菏泽274000)

短暂性脑缺血发作(TIA)是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30 min内完全恢复。2009年1月～2011年3月，我们对住院治疗的82例TIA患者进行全脑数字减影血管造影(DSA)检查，探讨其在TIA病因诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组82例中，男47例，女35例;平均年龄54(18～78)岁;病程1～30 d，平均8 d。均符合1996年全国第四届脑血管病会议制定的TIA诊断标准［1］，其中颈内动脉系统TIA者56例，椎—基动脉系统TIA者26例。按照《中国高血压防治指南》标准［2］，高血压者52例、低血压者18例(8例为服用降压药引起的低血压)。血脂异常45例，2型糖尿病19例。肥胖(BMI≥28)者26例，冠心病20例，其中房颤6例。行颈动脉支架置入术12例，行椎动脉支架置入术8例。

1.2 DSA方法及动脉狭窄诊断标准 全组均于入院后7 d内行DSA检查，均采用Seldinger技术经皮右侧股动脉穿刺进入。依据北美颈动脉内膜切除试验(NASCET)［3］测量标准，测量脑动脉狭窄的程度，管腔直径正常为无狭窄，直径减少＜30%为轻度狭窄、30% ～69%为中度狭窄、70% ～99%重度狭窄、100%为完全闭塞。

1.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件。计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。α=0.05。

2 结果

82例中发现血管狭窄69例(84.15%)，其中单纯颅外动脉狭窄或闭塞17例(20.73%)，单纯颅内动脉狭窄或闭塞24例(29.27%)，颅内—外动脉多发性狭窄或闭塞28例(34.15%)。完全闭塞者14例(17.7%)，重度狭窄者 22 例(26.83%)、中度狭窄者22例(26.83%)、轻度狭窄者 11 例(13.04%)，正常13例(18.85%)。狭窄部位可见粥样硬化斑块54例，占狭窄动脉的78.26%。

56例颈内动脉系统TIA者，血管狭窄48例(85.71%)，其中完全闭塞者 8 例(14.29%)，重狭狭窄者17例(30.36%)、中度狭窄者15 例(26.79%)、轻度狭窄者8 例(14.29%)，正常8 例(14.29%)。单纯颅外动脉狭窄或闭塞11例(19.64%)，单纯颅内动脉狭窄或闭塞20例(35.71%)，颅内—外动脉多发性狭窄或闭塞17例(30.36%)。狭窄部位可见粥样硬化斑块40例，占狭窄动脉的83.33%。

26例椎—基动脉系统TIA者，血管狭窄21例(80.77%)，其中完全闭塞者 6 例(23.08%)，重度狭窄者5 例(19.23%)、中度狭窄者 7 例(26.92%)、轻度狭窄者3 例(11.54%)，正常5 例(19.23%)。单纯颅外动脉狭窄或闭塞6例(23.08%)，单纯颅内动脉狭窄或闭塞4例(15.38%)，颅内—外动脉多发性狭窄或闭塞11例(42.31%)。狭窄部位可见粥样硬化斑块14例，占狭窄动脉的66.66%。

颈内动脉系统TIA盗血5例，其中4例为对侧颈内动脉系统狭窄＞80%，1例为同侧椎动脉狭窄＞90%;椎—基动脉系统TIA盗血2例，为锁骨下动脉狭窄85%的患者。

本组82例中，69例(84.15%)脑动脉有狭窄改变，受累血管计176条。按受累血管病变部位发生频率排序依次为颈内动脉起始处44条(25.00%)，椎动脉V1～3段34条(19.32%)，大脑中动脉33条(18.75%)，颈内动脉颅内段 19 条(10.80%)，椎动脉 V4段 15条(8.52%)，锁骨下动脉 9条(5.11%)，大脑前动脉 7 条(3.98%)，颈总动脉 6条(3.41%)，基底动脉6 条(3.41%)，大脑后动脉3条(1.70%)。其中单支动脉狭窄者29例，多支动脉狭窄者40例。

3 讨论

TIA的发病机制至今尚未完全明确，目前主要有微栓子学说、脑血管痉挛学说、血流动力学与血液成分的异常、盗血综合征学说等。TIA后出现卒中、心肌梗死或者其他血管事件概率会明显增加。因此，积极寻找TIA的病因进行治疗至关关要。

关于伴有相关血管狭窄的TIA，欧美学者报道颅外段狭窄较多，日本学者则以颅内段动脉狭窄报道居多，我国近期研究报道以颅内狭窄居多(51%)，是颅外段动脉狭窄(19%)的3倍［4］。王桂红等［5］分析发现，颅内动脉狭窄发生率(80.7%)高于颅外动脉狭窄发生率(56.1%)。根据相关资料［6］并结合本观察，笔者认为国人颅内动脉狭窄发生率较高。这种种族差异的机制可能与遗传、生活环境及饮食习惯有关。

本研究结果显示，单支动脉狭窄者35例，多支动脉狭窄者45例。说明TIA患者脑动脉病变往往是多支血管累及。这给支架植入治疗带来了困难。对此类患者，应给予相应药物治疗。

本组82例TIA患者未发现血管狭窄者13例(15.85%)，提示TIA患者尚有其他尚未明确的危险因素。可能与脑血管痉挛等有关。对此类患者，应予以尼莫地平治疗。本组13例均持续静滴尼莫地平，症状缓解。

本组发生颈内动脉系统TIA盗血5例，其中4例为对侧颈内动脉系统狭窄＞80%，通过Willis环的前交通支进行侧支循环代偿，血流由正常侧颈内动脉向阻塞侧分流，引起正常侧大脑半球供血不足;1例为同侧椎动脉狭窄＞90%，颈内动脉血液经后交通支进行侧支循环代偿，血流由大脑前部向大脑后部分流，临床上出现大脑半球缺血症状。椎—基动脉系统TIA盗血2例，为锁骨下动脉狭窄85%。提示一侧锁骨下动脉显著狭窄，因虹吸作用引起同侧椎动脉血逆流入锁骨下动脉，对侧部分血流被盗取，从而引起对侧椎—基动脉供血不足。因此，锁骨下动脉显著狭窄、硬化斑块是椎—基动脉系统TIA的危险因素之一。表现前循环症状的TIA可能是后循环盗血的结果;反之，可能是前循环盗血的结果。DSA能显示颅内血管盗血情况。

总之，TIA患者最常见的原因是脑动脉狭窄及动脉斑块，DSA可以确定TIA患者动脉狭窄程度及斑块程度，对TIA的病因诊断有重要作用。

［1］中华神经科学会，中华神经外科学会.脑血管疾病分类(1995)［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):376-377.

［2］王文.中国高血压防止指南［J］.中国医学前沿杂志，2010，2(1):58.

［3］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endartereetemy in symptolmatic patients with high-grade carotid stenosis［J］.NEJM，2009，325(12):445-453.

［4］孙晓培，许晶，宋凡，等.频发短暂性脑缺血发作与颈内动脉狭窄关系的研究［J］.中国脑血管病杂志，2005，2(5):208.

［5］王桂红，王拥军，姜卫剑，等.缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄的分布及特征［J］.中华老年心脑血管杂志，2003，5(6):315-317.

［6］周娟娟，王翠兰，李怡，等.颈动脉超声、磁共振成像在短暂性脑缺血发作病因学方面的研究［J］.脑与神经疾病杂志，2006，14(5):344.