股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折漏诊原因分析(附6例报告)

陈业平，张 华

(1琼海市人民医院，海南琼海571400;2海南省第三卫生学校)

现代交通业的发展和生活节奏的加快，创伤中的高能损伤越来越多，复杂股骨骨折患者亦越来越多。股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折是临床上较少见的复杂类型股骨骨折。1999～2010年，我们共收治该类骨折患者11例，其中发生漏诊6例。现报告如下并分析其漏诊原因。

1 资料分析

本组6例股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折漏诊患者均为男性，年龄25～56岁、平均33.6岁。均为交通事故伤。其中股骨干闭合骨折4例，开放骨折2例;股骨颈骨折按Garden分型［1］，Ⅰ型1例、Ⅱ型1例、Ⅲ型4例。合并右尺桡骨远端闭合骨折、左尺桡骨远端开放骨折1例，肋骨骨折、血胸1例，锁骨骨折、气胸1例，脾破裂1例，失血性休克2例。

本组6例中，术前X线检查未包括股骨颈，导致股骨颈骨折漏诊2例;术中股骨干骨折固定完毕后做髋关节不同方向的被动活动，发现髋部有异响，行C臂X线透视后发现2例;术前未见有股骨颈骨折(漏诊)2例，其中术后3 d复查时发现股骨颈无移位骨折1例，另1例在术后第3天复查X线片时未包含股骨颈，第4天行膝髋关节主动屈伸锻炼，第7天出现膝部疼痛，且用口服镇痛药后疼痛缓解不明显，观察至术后第11天因髋部尚疼痛再次复查膝、髋部X线片方被发现股骨颈骨折。

本组6例股骨干骨折，2例采用加压钢板固定，其中用股骨颈骨折空心拉力螺钉固定1例，用动力髋螺钉固定1例;3例用股骨重建髓内钉固定;1例用股骨近端锁定钢板固定。

6例在末次手术治疗后随访9个月～5 a，平均25个月。股骨干、股骨颈骨折均愈合，患肢屈曲功能在股骨颈术后6～8个月达到屈膝120°，屈髋100°。随访过程中，所有患者均未发生股骨头缺血性坏死和创伤性关节炎。

2 讨论

2.1 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的临床特点 ①高能量作用致伤，包括车祸、高处坠落等。②多见于青壮年男性。③大多为复合伤及多发伤。④损伤部位常见于股骨干中、上段，且多为开放性损伤。⑤X线检查示股骨干多为粉碎性骨折，股骨颈多为线形无移位骨折。

2.2 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的漏诊原因分析 ①本类型的骨折临床较少见，加上医生对此类损伤认识不足，导致漏诊(这是造成漏诊的最主要和最直接的原因)。有报道其漏诊率为19% ～70%［2，3］，股骨颈若为隐匿性骨折则漏诊率会更高，达100%［4］。②复合伤及多发伤，特别是合并其他部位开放性损伤表现及股骨干骨折局部有明显畸形、疼痛、骨擦感等典型症状、体征等，掩盖了股骨颈骨折表现，临床医生忽视了髋部检查。③在行X线检查时仅包括了股骨上段以下或小转子以下的股骨干，未将股骨颈或髋关节包括在内，或未行常规的骨盆X线片检查，导致漏诊。④患者入院时因股骨干骨折，股骨颈无法置于水平位摄X线片，股骨颈骨折线难以被发现(本组2例)。⑤术中股骨干骨折固定完毕后未行髋部检查。⑥已行股骨干骨折内固定术后患者，病情稳定后仍诉髋部疼痛或局部有瘀斑、压痛，或术后髋、膝部无疼痛，经功能锻炼或扶拐下地活动后，膝、髋部先后出现疼痛，而未行进一步检查造成漏诊。

2.3 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折漏诊的防范措施 ①急诊医生应对该类型损伤的临床表现加强认识，熟练掌握该类型损伤的临床特点。②如患者为高能量损伤史，且又伴有股骨干骨折，应想到有合并同侧股骨颈骨折的可能，应行进一步检查。③急诊行股骨干骨折手术治疗患者，在完成其内固定后，应常规行髋关节不同方向的被动活动，以避免发生同侧股骨颈骨折漏诊。本组中有1例即是在术中发现。④即使术前已行股骨颈或骨盆X线平片检查，术中最好再行C臂X线透视，以防漏诊。袁加斌等［5］认为，股骨颈骨折常发生在其基底部，且多为线形无移位骨折，术前X线平片检查不易发现。本组1例即为术前X线检查未发现股骨颈骨折，术中C臂X线下发现股骨颈基底线形无移位骨折。⑤对于已行股骨干骨折内固定术、病情稳定仍诉髋部疼痛或压痛以及局部瘀斑甚至畸形的患者，或术后髋、膝部无疼痛，功能锻炼或扶拐下地活动后，膝、髋部先后出现疼痛患者，应高度重视有无同侧股骨颈骨折漏诊，及时予以X线或CT检查。⑥骨折X线检查时，要坚持“至少3个 Two原则”［6］，对高危病例X线检查阴性者要及时行骨盆CT检查［7］。⑦对隐匿性骨折应加做MRI检查［8］。

［1］陈孝平.外科学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2010:955-958.

［2］付保恩.股骨干骨折并同侧股骨颈骨折的诊治体会［J］.中医正骨，2003，15(7):56-57.

［3］孙中华，田昕，王发平.股骨干骨折合并同侧隐性骨颈骨折的诊治体会［J］.临床骨科杂志，2003，6(1):52-53.

［4］何荣，蒋俊威.股骨颈隐匿型骨折12例报告［J］.中国矫形外杂志，2007，15(10):799.

［5］袁加斌，刘仲前，张跃明.股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折8例［J］.中国修复重建外科杂志，1996，10(2):112-113.

［6］王福生，汤欣，张羽飞，等.股骨干骨折伴同侧股骨颈骨折的诊治分析［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7(4):386-387.

［7］Yang KH，Han DY，Park HW，et al.Fracture of the ipsilateral neck of the femur in shaft nailing［J］.J Bone Joint Surg Br，1998，7(6):673-678.

［8］翟建国，周硕霞，王晨霖，等.股骨干骨折合并同侧隐性股骨颈骨折12 例漏诊病倒报告［J］.中医正骨，2008，20(12):46.