三种超分割放疗技术治疗食管癌效果比较

任金山

(南阳医学高等专科学校第一附属医院，河南南阳473000)

手术是治疗食管癌的首选手段，但仅1/4的患者在确诊时可以行根治性切除。因此，对食管癌无法手术者放疗是其另一重要治疗手段，但单一常规放疗后的5年生存率很低(10%左右)［1］。治疗失败的主要原因是肿瘤局部未控和复发［2］。为提高放疗疗效，目前多采用单纯超分割放疗(HRT)、连续加速超分割放疗(CHART)和后程加速超分割放疗(LCHART)。2000年9月～2010年6月，我们对247例首程放疗的食管癌患者分别进行 HRT、CHART、LCHART治疗，并比较其近、远期疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 247例食管癌患者均为我院住院患者，诊断明确，符合放疗条件。其中男171例，女76例;年龄39～72岁;临床分期Ⅱa期75例，Ⅱb期91例，Ⅲ期81例;卡氏评分均＞70分;肿瘤位于食管颈段33例，胸上段98例，胸中段116例;肿瘤长度＜5 cm者86例，5～7 cm者128例，＞7 cm者33例。按信封法随机分组原则，分为A组89例、B组75例、C组83例。三组患者临床资料比较P均＞0.05，具有可比性。

1.2 放疗方法 三组均在模拟机下定位，采用三野(前野+双后斜野)等中心方式照射，根据食管钡餐造影X线和CT所示肿瘤外侵范围确定照射野边界，上下界为病变上下界各外延5 cm，侧界为肿瘤侧界外延3 cm。采用直线加速器6 mV X线通过体表照射食管病变。A组予以 HRT，1.15 Gy/次、2次/d、10次/周，剂量达到38 Gy后，缩野避脊髓，总剂量为60～70 Gy，时间为45～52 d;B组予以CHART，1.5 Gy/次、2 次/d、照射至 39 Gy 后缩野照射，至总剂量约66 Gy，时间为30～34 d;C组予以LCHART，前 2/3 疗程 2.2 Gy/次、2 次/d、5 次/周、共4周，剂量达40 Gy后缩野，改为1.5 Gy/次、2次/d、共2周，总剂量为66～68 Gy，时间为37～40 d。三组放疗的两次间隔时间均≥6 h。

1.3 观察指标 放疗结束后的2 a内，每3～6个月随访1次;此后的5 a内，每年随访1次。近期疗效参照1989年万钧的食管钡餐评价标准分为CR、PR、NR。以CR和PR例数计算有效率。随访期至2010年6月，观察治疗后1、3、5年肿瘤局部控制率及患者生存率。

按照肿瘤放射治疗协作组(RTOG)急性放射性损伤分级标准［3］评估急性放射反应如急性放射性食管炎、骨髓抑制、白细胞减少和急性放射性肺炎，均依据损伤情况分为4个等级。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计数资料用χ2检验，等级资料采用两组有序变量的秩和检验，局部控制率及生存率分析采用Kanlan-Meier法和Log-Rank法。α=0.05。

2 结果

至随访截止日，A组失访 7例，随访率为92.1%，B组分别为3例和96.0%，C组分别为3例和96.4%。三组随访率比较，P均＞0.05。

2.1 三组疗效比较 ①近期疗效:A组CR、PR、NR分别为11、60、18例，总有效率为79.8%;B 组分别为13、50、12 例和 84.0%;C 组分别为 16、57、10 例和88.0%;三组比较，P均 ＞0.05。②肿瘤局部控制率:A组 1、3、5年局部控制率分别为56.2%、31.4%、22.1%，B 组分别为 62.1%、34.4%、25.5%，C 组分别为 67.2%、43.1%、31.2%，三组比较，P 均 ＞0.05。③患者生存率:A 组1、3、5年生存率分别为 42.4%、29.3%、15.6%，B 组分别为66.5%、42.4%、22.7%，C 组 分 别 为 68.3%、51.0%、26.6%。B、C 组与 A 组比较，P 均 ＜0.05，C组与 B组比较，P＞0.05。

2.2 三组急性放射反应发生情况比较 三组均未出现4级放射性食管炎骨髓抑制、放射性肺炎。放射性食管炎发生率:A组1级55.1%(49/89)、2级23.6%(21/89)、3 级 16.9%(15/89)，B 组分别为36.0%(27/75)、32.0%(24/75)、28.0%(21/75)，C组分别为 51.8%(43/83)、34.9%(29/83)、6.0%(5/83)，C 组最低(P ＜0.05和0.01);骨髓抑制:B组骨髓抑制程度最重(P＜0.01)，A、C组近似(P＞0.05);放射性肺炎发生率:A组1级46.1%(41/89)、2 级 37.1%(33/89)、3 级 11.2%(10/89)，B组分别为38.7%(29/75)、41.3%(31/75)、17.3%(13/75)，C 组分别为 57.8%(48/83)、25.3%(21/83)、6.0%(5/83)，C 组最低(P ＜0.05和0.01)。

3 讨论

对失去手术机会的食管癌患者，放疗是最重要的治疗方法，但尚有许多问题如局部复发和转移、放射反应等。本观察结果显示，三种放疗方法治疗食管癌的近期总有效率依次增大，但P＞0.05，提示不论采取何种超分割照射均可起到较大限度杀伤肿瘤细胞的作用，对肿瘤患者的近期疗效基本相同。

总治疗时间(OTT)是影响肿瘤局部控制率的重要因素之一，缩短总治疗时间可以提高肿瘤局部控制率［4］。三组的局部控制率均显著高于文献报道的常规放疗的局部控制率［1］，但三组间局部控制率比较，P均＞0.05，提示这三种超分割照射方法均在保证足够剂量的同时缩短了OTT，提高了肿瘤局部控制率，三种方法治疗食管癌的近期疗效相近。

本研究中结果显示，A组1、3、5年生存率与文献［5］报道基本一致。B、C 组的1、3、5 年生存率与文献［6～8］报道基本符合。B、C组生存率均显著高于A组，B组与 C组比较，P＞0.05。提示采用CHART和LCHART治疗食管癌，均可取得好于HRT的远期疗效。有研究表明［9］，多种肿瘤细胞在放疗过程中可增殖加速，因此缩短OTT可抵消肿瘤的细胞增殖加速，更好的杀伤肿瘤细胞，减少肿瘤的复发可能，有效提高肿瘤的远期疗效。

我们发现，C组急性放射性食管炎和肺炎发生率均明显低于 A、B组，后两组比较，P均 ＞0.05。这与文献［4，7］的报道相符，这可能是与 HRT 和CHART缩短了OTT，增加了放疗总剂量，从而加重了急性放射性食管炎和肺炎的发生有关，而LCHART虽也加大了总剂量，但其可能更符合放疗生物学特点［10］，同时与给晚反应的肺组织留下了充足的修复时间有关。B组骨髓抑制程度最重(P＜0.01)，A、C 组近似(P 均 ＞ 0.05)。这可能与CHART在明显缩短OTT的同时加大了放疗总剂量，抑制了骨髓的正常功能有关。因此我们认为，采用LCHART治疗食管癌远期疗效较好、放射反应最轻。

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