T2期胃远端癌根治术中选择性保留迷走神经的应用价值

翟同善，王淑霞

(邢台市人民医院，河北邢台054031)

迷走神经保留术式主要应用于早期胃癌，并取得良好效果。2007年1月～2010年5月，为探讨迷走神经保留在进展期胃远端癌根治性切除中的应用价值，我们对44例T2期胃远端癌患者行选择性保留迷走神经的胃远端大部根治性切除术(D2术)，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 44例胃远端癌患者中，男26例，女性18例;年龄43～69岁。均经胃镜下活检，确诊为T2期胃远端癌。均不伴有胆石症。

1.2 手术方法 44例均在全身麻醉下行胃远端大部根治性切除术，见肿瘤未侵及浆膜。常规方法游离胃及其周围淋巴结，胃周以外淋巴结大体观察无明显转移，对其进行保留迷走神经的D2术。

沿腹段食管右侧膈肌脚内缘表面切开后腹膜，向下沿腹腔神经丛表面剥离清除腹腔动脉周围淋巴结(No9)至胃左动脉根部。将左手食指伸入食管右后方，挑出迷走神经后干，沿神经表面剥离，至胃左动脉融合部，清除胃左动脉背侧面的脂肪淋巴组织，充分显露迷走神经后干、胃后支和腹腔支的具体走行，切断胃后支，于腹腔支与胃左动脉融合部末梢侧切断胃左动脉，近心端双重结扎，完整保留腹腔支。将胃向下拉，绷紧小网膜，仔细观察肝支，在其下方将小网膜切开直至腹段左侧，显露迷走神经前干及其分支，切断胃前支，保留肝支。

2 结果

44例手术均成功，肿瘤位于胃小弯40例，胃大弯4例。病理检查肿瘤切缘均阴性，有淋巴结转移18例(40.91%)，其中有胃左动脉干淋巴结(No7)转移 3例(6.82%)，肝总动脉前上部淋巴结(No8a)、脾动脉干近端(No11p)、No9、肝十二指肠韧带内沿肝固有动脉分布淋巴结(No12a)无转移。No7转移者均合并胃周淋巴结转移。对No7转移的淋巴结进一步复习组织学检查，均未发现转移灶侵及被膜。

术后随访满1年者34例，发生肝转移死亡2例，1年生存率为94.12%(32/34)，食欲下降者3例，体质量下降≤5 kg者26例，＞5 kg者6例;进食量超过术前1/2者18例，≤术前1/2者14例;无胆结石发生。术后随访满2年者25例，发生肝转移死亡2例，肝转移及腹膜后淋巴结多发转移1例，失访1例，2年生存率为88.%(22/25);食欲下降3例，体质量下降≤5 kg者17例，＞5 kg者5例;进食量超过术前1/2者18例，≤术前1/2者4例。发生胆结石1例。

3 讨论

保留迷走神经的D2术已成为治疗早期胃癌的常规术式［1～3］。传统观点认为该术式不适应于进展期胃癌的治疗，主要原因是小网膜部分剥离和胃左动脉无法整块切除，可能降低手术根治度。迷走神经由脑神经发出后，经胸部沿食管下行，通过腹腔神经丛，分布于胃、小肠、肠系膜上动脉供血的结肠、肝胆和胰腺等脏器。胃癌根治术相关的迷走神经保留旨在希望保持消化系统功能，维护术后患者的消化吸收功能和预防术后胆石症的发生。

本手术与传统根治术的主要区别在于:①保留肝下缘的部分小网膜，保留了迷走神经肝支;②完整保留腹腔支，No7的清扫在胃左动脉血管鞘外进行，部分保留胃左动脉根部。我们认为，本组资料均为T2期胃远端癌，发生腹膜种植转移的可能性很小，小网膜部分剥离不影响根治，文献报道也支持这一观点［4，5］。此期病变的No7、No8a、No9、No12a、No11p等淋巴结转移率很低，本组资料仅有No7转移(6.82%)，其转移灶也位于淋巴结被膜内，因此在动脉血管鞘外清扫，根治度很好［6］。

我们研究发现［7］，大体观察判断无转移的淋巴结，其转移率为8.33%，无淋巴结包膜受侵;大体判断可疑转移的淋巴结，其转移率为44.1%，其中仅3.57%(2/56)淋巴结包膜受侵。有学者［8］发现，Ⅰ、Ⅱ期胃癌胃左动脉血管鞘无癌细胞浸润，对此期病变提倡血管鞘外清扫。根据笔者经验，对T2期胃远端癌，术中探查 No7、No8a、No9、No12a、No11p 等淋巴结无明显转移时，可行选择性保留迷走神经的D2术。该手术在不降低根治度和患者近期生存期的情况下，提高了患者的生活质量。

［1］郭大川，王舒宝.保留迷走神经的胃癌根治术解剖学研究［J］.中国实用外科杂志，1999，19(3):160-162.

［2］赵国华，刘玉忠，张向文，等.胃癌根治术保留迷走神经肝支的临床意义［J］.医师进修杂志(外科版)，2005，28(2):24-25.

［3］陈书才，邢建廷，陈甡，等.保留自主神经胃癌根治术的体会［J］.中国现代普通外科进展，2007，10(3):260-261.

［4］山村義孝，伊藤誠二，望月能成，ほか.胃癌手術における大網切除·網嚢切除は有用か［J］.外科治療，2004，90(1):70-76.

［5］渡辺直純，梨本篤，薮崎裕，ほか.T2，T3胃癌根治手術例における大網·網嚢温存の意義に関する検討［J］.日本臨床外科学会雑誌，2004，65(10):2570-2574.

［6］Shigemitsh ando，Hideki tsuji.Surgical technique of vagus nervepreserving gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer［J］.ANZJ，2008，(78):172-176.

［7］翟同善.T3期胃下部癌D2术式选择性自主神经保留可行性探讨［J］.中国医科大学学报，2010，39(9):773-774.

［8］彭建军，何裕隆，詹文华，等.进展期胃癌对胃周围血管鞘的影响［J］.中华胃肠外科杂志，2007，10(1):49-52.