胃镜直视下上消化道狭窄扩张术82例

赵俭昌，姚 瑞

笔者所在医院胃镜室2006-01～2010-06经胃镜及食管钡餐检查确诊为食管狭窄患者82例。男53例，女29例；年龄29～80岁。食管、贲门癌术后吻合口狭窄68例，吻合口复发癌3例，食管癌4例，贲门胃底癌1例，食管癌放疗术后6例。临床症状：进食困难、食后呕吐、消瘦，仅能进水者5例，仅能进流质饮食者51例，进半流质饮食者26例。狭窄均位于食管中下段。食管钡餐检查显示狭窄部直径0.2～0.7 cm，平均0.34 cm。狭窄长度0.5～4.0 cm。设备为Olympus生产的GIF-V型和GIF-Q180型电子胃镜，常州久虹公司生产的JHQ球囊扩张器 （球囊的直径和长度可根据病变的情况定做）及专用压力泵、超硬斑马导丝。术前检查球囊是否漏气，熟悉球囊压力与球囊直径及长度的对应关系。以狭窄口情况决定是否行重复扩张术。术前常规对患者进行心电图检查，并做胃镜或食管钡餐检查，以了解病变及狭窄段长度，有无食管瘘及狭窄部位有无扭曲成角畸形。食管癌引起的食管狭窄，所有病变镜身（直径9.2 mm）均无法通过。经口插入胃镜后，清除狭窄口上方液体及残渣，充分观察狭窄口，必要时送病理检查。将导丝送入狭窄段内，然后将扩张球囊顺导丝送入狭窄段上方。胃镜直视下调整扩张球囊，使扩张球囊穿入狭窄口内，以狭窄环位于球囊正中位置为最佳。接好压力泵缓慢注入气体，一般先以3atm扩张2～3 min，缓慢放气，间隔1 min，再注气复递增至4～5 atm水平扩张2～3 min。注气及扩张过程中密切观察狭窄口扩张情况及有无活动性渗血，若狭窄面苍白明显或患者自觉疼痛不能耐受时应停止注气。同时观察球囊是否在狭窄部位中央，扩张结束后抽尽球囊中气体，退出导丝及球囊，胃镜下喷洒少许去甲肾上腺素生理盐水后退出胃镜，完成一次操作过程。于术后第1周末复查胃镜，根据吻合口狭窄程度，扩张持续5 min/次，间隔2 min。46例行1次扩张术成功，27例行2次扩张术成功，9例行3次扩张术成功。未见穿孔、消化道大出血等严重并发症。扩张术后均能进半流质饮食或软食，摄食能力明显提高。镜下观察术后狭窄口直径1.4～2.0 cm，平均1.5 cm，较术前明显提高。本组术中均有少量渗血，给予局部喷洒去甲肾上腺素溶液后渗血停止。

上消化道狭窄的原因很多，如术后吻合口狭窄、化学烧伤、贲门失弛缓等原因引起的良性狭窄及肿瘤引起的恶性狭窄。上消化道狭窄导致患者不能正常进食，生活质量很差，甚至危及患者生命。近年，内镜下球囊扩张治疗食管狭窄得到广泛应用，其技术手段日趋成熟.球囊扩张治疗的原理在于扩张器产生的横向及纵向扩张力对狭窄段局部具有辐射性施压作用，使瘢痕组织拉长、软化。不仅可即刻显效，而且长期疗效也较明显，操作简便，与扩张有关的并发症较少。与X线下球囊扩张术相比，具有操作者能直视狭窄部位、范围及病变性质，且方法简单，费用也较低；并且避免在下段情况不明时将导丝误插入瘘口，避免严重并发症的特点。并且胃镜直视下球囊扩张术进行的同时，对可疑部位进行活检；可了解扩张的全过程，以便操作者掌握气囊的压力、扩张的程度，防止并发症的出现。其次扩张后即时检查扩张效果，了解有无出血、撕裂等并发症。与食管贲门探条扩张相比，探条扩张是先用胃镜放人导丝，沿导丝置人扩张探条，逐级更换探条，扩张狭窄段，此部分操作无法在内镜直视下完成，因探条较硬，且由于癌性患者食管扭曲，狭窄部成角，严重狭窄伴有溃疡、憩室时容易发生穿孔；Hernandez比较探条和球囊扩张的穿孔发生率，显示所有穿孔的发生均与探条扩张有关，且在严重狭窄的病例中，穿孔的发生与盲目的探条扩张密切相关，一般探条穿孔发生率为1%～5%，CEA球囊扩张导管推送管径较细，仅为3.5 mm，所有扩张可在内镜直视下完成，避免盲目扩张，导致穿孔。本组采用JHQ球囊扩张器治疗上消化道狭窄82例，扩张均成功，近期有效率达100%，除有少量局部渗血、术中疼痛外，未见发生大出血、穿孔等严重并发症。

对于术后吻合口狭窄应注意观察狭窄口情况，如有可疑，应取活检送病理检查。且宜早期扩张，因早期瘢痕组织形成相对较少易于扩张，扩张后狭窄不易回缩；扩张时应根据狭窄口大小、长度、张力及患者疼痛情况反应逐级扩张，尽量避免穿孔、消化道大出血、吻合口撕裂等发生。笔者认为，扩张成功的关键是要明确狭窄的长度，腔轴是否扭曲，术前要行稀钡或碘造影，明确狭窄的部位与长度，选择气囊的长度与直径，若狭窄长度较长、腔轴扭曲时，可采取分段扩张，并视狭窄口扩张情况决定是否行再次扩张术；肿瘤引起的恶性狭窄可在扩张治疗基础上，结合其他治疗，如放疗、化疗等。必要时，置入带膜支架，以最大限度地改善患者的生存质量。

总之，胃镜直视下球囊扩张治疗食管狭窄是一种在无X线监视下进行，这一治疗方法操作简单、设备要求低、定位准确、安全可靠，特别是对于严重狭窄病例，效果更理想，值得推广。