乳腺叶状肿瘤临床病理分析*

陈昌伟 果海娜 李 良 黄锦叶 肖亚芳

(中山大学附属东华医院病理科，广东 东莞 523220)

乳腺叶状肿瘤(Phyllodes Tumors PTs)旧称叶状囊肉瘤，1838年由德国学者Müller首先报道并命名[1]，是一种少见的乳腺肿瘤，约占乳腺肿瘤的0．3%～0．9%和乳腺纤维组织与上皮组织混合性肿瘤的2%～3%[1]。生物学特性和临床表现多样，组织学分类和治疗方法都存在着分歧。1981年版WHO肿瘤组织学分类将其命名为叶状肿瘤，并有良性、交界性和恶性之分。笔者收集我院此类肿瘤38例，报道如下。

1 材料与方法

1.1材料 收集中山大学附属东华医院病理科2006年至2010年外检标本，门诊病例21例，住院病例17例。

1.2方法 (1)肿瘤组织经10%中性缓冲福尔马林固定,石蜡包埋, 切片4 μm,HE染色,光镜观察。按照2003年WHO乳腺PTSs分类标准：①良性PTs：肿瘤分界清楚，呈推挤状边界，间质细胞增生明显，密度较低，细胞无或轻度异型，核分裂0-4/10HPF，无出血坏死，共27例；②交界性PTs：肿瘤膨胀性生长或部分浸润性生长，间质细胞密度适中，分布不一致，细胞中度异型，核分裂5-9/10HPF，可见小片出血、坏死，共8例；③恶性PTs：肿瘤常呈浸润性生长，问质细胞显著增生，多形性明显，可伴异源性间质分化，核分裂显著(>10/10HPF)，伴出血、坏死，共3例。(2)同时进行免疫组化染色,所用免疫组化试剂包括:Vimentin、ER、EGFR、P53、CD117、Ki-67。采用即用型非生物素免疫组化EliVision试剂盒检测，以上试剂均购自福州迈新生物技术有限公司,步骤按说明书进行。所有抗原均经柠檬酸缓冲液微波抗原修复处理。经DAB显色后,苏木精复染,自来水冲洗返蓝，脱水透明后中性树胶封固。以非免疫动物血清代替一抗做阴性对照,所有抗体均配有阳性对照。

2 结 果

临床资料 38例患者均为女性，年龄17～52岁，平均年龄42岁，其中良性，交界性，恶性平均年龄分别为27岁，34岁，45岁。发生于左侧者18例，右侧者20例，无双侧同时发生。自发现到就诊时间一周～6年不等。所有病例均表现为无痛性乳房肿块，临床检查触诊为边界大致清楚，质地稍硬，与皮肤无粘连。肿物大小不一，最小直径约2.2 cm，最大直径约8.0 cm，其中35例为首发病例，3例为复发病例，复发病例中有1例为第3次复发。本组病例，有25例行B超检查，24例诊断为纤维腺瘤，1例诊断为乳腺癌，其余未行影像学检查。

2.1病理检查

巨检：肿瘤均为单一性病灶，体积2.2 cm×2 cm×1.7 cm～8 cm×7 cm×6.5 cm,平均体积5.1 cm×4.5 cm×4.1 cm。肿块边界清楚，呈结节状、球形或分叶状，部分有包膜，部分包膜不完整，有3例无包膜，切面均可见多少不等的裂隙。

2.2镜检 肿瘤组织均由丰富的间质细胞和上皮两种成分构成。上皮为腺上皮和肌上皮两种，裂隙状分布，被明显增生的间质成分围绕形成分叶状结构。在良性PTs，间质较纤维腺瘤更富于细胞，梭形细胞核形态较一致，核分裂0-4/10HPF；在上皮成分旁的区域，细胞密度相对较低，基质粘液样，与纤维腺瘤相似。恶性PTs上皮旁间质细胞更加丰富，密集，易见核分裂，核分裂>10/10HPE，细胞异型性明显，有的伴有灶性坏死，边缘呈浸润性生长。本组病例未见异源性分化。交界性肿瘤上皮旁间质细胞中等丰富，核分裂5-9/10HPE，细胞中度异型，分布不一致，无坏死，部分区域与周围组织界限不清。

2.3免疫组化结果 间质细胞Vimentin(+)、ER(+)、EGFR(-)、P53恶性(+)、CD117恶性(+)、Ki-67从良性到恶性3%～75%阳性。上皮细胞VIM(-)、ER(+)、EGFR(-)、P53(-)、CD117(-)、Ki-67约2%～4%阳性。

2.4治疗 27例良性PTs行肿瘤单纯切除术，并随访，有3例复发后行扩大切除术，目前未见复发；8例交界性PTSs则在肿瘤切除后又行扩大切除，扩大范围为肿瘤边缘向外约1cm，未见复发；3例恶性PTSs均行改良根治术，所清扫的腋窝淋巴结均未见转移瘤，现随访12～48个月未见复发。

3 讨 论

乳腺叶状肿瘤以往认为是罕见肿瘤，随着人们保健意识的增强，早期发现并得到诊断和治疗的日益增多，尤其是年轻女性。PTs发病原因尚不清楚,国内外多数文献报告可能与种族、年龄、卫生习惯、生育授乳、内分泌变化等因素有关[3]。

3.1临床表现 PTs好发于中年妇女，平均年龄为40～50岁之间，发病年龄比纤维腺瘤大15～20岁，在亚洲国家，PTs发病年龄较轻，平均20～30岁[4]，本组平均年龄为42岁，有2例发生于20岁以下,8例发生于20～30岁之间，有年轻化的趋势。通常表现为单侧，多灶性或双侧的PTs少见[5],质地硬，为无痛性乳腺包块，与皮肤无粘连。随着乳腺影像扫描的应用，越来越多地查出2～3cm大小的PTs，但PTs的平均大小仍为4～5cm[6]。

B超检查显示肿瘤为低回声团块，圆形、椭圆形或形态不规则，多呈分叶状，边界清楚，良性PTs周围可见包膜样回声，肿瘤内部回声不均匀，后方回声无衰减。

3.2大体检查 PTs一般边界较清楚，呈膨胀性生长，但无明确的真性包膜，有些侵犯周围乳腺组织而使部分边界不清，表面常见结节状突起。切面呈分叶状，外翻，质韧或质脆，色灰白或灰黄，常见大小和多少不等的狭窄裂隙或囊腔，囊内含清液或有出血。

3.3镜下检查 肿瘤均由增生显著的间质细胞和分化良好的上皮构成，间质细胞为梭形，从良性到恶性形态变化较大，良性者与纤维腺瘤非常相似，只是较后者间质更富于细胞，且梭形细胞的核形态更趋于一致，有少量核分裂；恶性者显示明确的肉瘤性质，通常为纤维肉瘤改变，异源性分化可见脂肪肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤或横纹肌肉瘤等；交界性PTS的间质细胞密度、细胞的异型性以及核分裂的情况介于以上二者之间，常见的形态为类似低级别的纤维肉瘤，异源性分化罕见。上皮成分由腺上皮细胞和肌上皮组成，分化良好，也可有增生，大汗腺化生和鳞状上皮化生偶见，上皮形成的腺腔被显著增生的间质挤压呈裂隙状，上皮可有增生。

3.4鉴别诊断 ①纤维腺瘤:管内型纤维腺瘤与良性PTs基本结构相似，区别较困难，尤其是间质稍丰富的纤维腺瘤，这时有无明显的叶状结构和间质细胞量的多少是主要的鉴别点，而后者所要求细胞密度的阈值难以确定。那么，只有当叶状结构广泛，间质细胞增生明显密集，且偶见核分裂时才诊断为良性PTs；而如果患者年龄较轻(如25岁以下),间质细胞的增生不够特别明显时，以保守诊断为纤维腺瘤，定期随访为好。②幼年性纤维腺瘤：或称巨大纤维腺瘤，患者常为20岁以下的年轻女性，肿瘤生长慢，直径常在5 cm以上，有包膜，虽然间质细胞增生，但一般不及PTs明显，且一般无明显异型性和核分裂。上皮细胞的增生以管周型生长方式为主，缺乏PTs的叶状结构。③原发乳腺的真性肉瘤：虽然恶性PTs中可有肉瘤成分存在，如血管肉瘤、脂肪肉瘤、软骨肉瘤及骨肉瘤，但主要成分仍为间质梭形细胞高度增生及腺上皮，如果发现乳腺的肉瘤，应多取材制片，寻找肿瘤内是否有残存的上皮结构，故可与其他有各自特点真正的肉瘤鉴别。

3.5免疫组化 PTs的间质细胞常表达Vimentin、SMA、CD34、Desmin,s-100蛋白阴性，P53、CD117、Ki-67、CD10等随肿瘤恶性程度增高，在间质细胞中表达阳性率亦增加。Ki67、CD117阳性率增加提示复发可能[7]。

3.6治疗与预后 良恶性及交界性PTs均可复发。复发的肿瘤可以与原发肿瘤的级别相同，也可以恶性度增加。PTs可以转移到几乎所有内脏器官，但肺和骨为最常见的转移部位，腋窝淋巴结转移少见[6]。关于PTs的治疗首选手术[7]。不主张作单纯的肿瘤切除术，因为术后局部复发与切除范围的大小密切相关。史凤毅等报道203例PTs，良性行单纯切除复发率为27.7%，扩大无复发；交界性单纯切除，70.8%复发，4.2%转移率，4.2%死亡率；恶性行单纯切除复发率高达90.9%，转移率为45.5%，死亡率为81.1%。因此，只要术前活检或术中冰冻能明确诊断的，不论良性、交界性，还是恶性，包括复发者，离肿瘤边缘至少1cm的扩大切除是必要的，术中可参照乳腺癌保乳手术明确切缘是否有肿瘤的方法观察切除组织的边缘。该肿瘤为血行转移为主，不主张清扫腋窝淋巴结。

[1] RoweH MD，Perry RR．Hsiu JG．et al．Phyllodes tumors[J]．Am J Surg，1993，165(3)：376-379．

[2] 张廷璆.乳腺肉瘤的病理学诊断和研究进展[J]. 临床与实验病理杂志,2004,20(1)：11-14.

[3] Chua CL,Thomas A,Ng BK.Cystosarcoma phyllodes—Asian variations[J].Aust N Z J Surg，1988，58:301-305.

[4] Mrad K,Driss M,Maalej M,Romdhane KB.Bilateral cystosarcoma phyllodes of the breast:a case report of malignant form with contralateral benign form[J].Ann Diagn Pathol，2000， 4 :370-372.

[5] 程虹.乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学[M].北京：人民卫生出版社，2006：120-123.

[6] 龚西騟，丁华野.乳腺病理学[J].北京：人民卫生出版社，2009：452-453.

[7] 顾新军，黎炎，余我，等.乳腺叶状肿瘤临床病理观察[J].肿瘤研究与临床，2005，17(1)：30-31.