自发性脑干出血 38例临床分析

西安市户县医院 (西安 710300)马丙寅 邵 莹 刘松桥 史可诵 于颖波 王君红 张建生 刘万山

自发性脑干出血(BSH)为临床急危重症之一,约占脑出血的 10%[1],预后极差。现将我们诊治的 38例自发性脑干出血患者的临床资料,报道如下。

临床资料

1 一般资料 38例患者中男 22例,女 16例,年龄 34～ 78岁,平均 57.8岁,均符合全国第四次脑血管病会议制定的诊断标准。既往高血压病史 32例,脑卒中病史 6例,糖尿病史 9例,心脏病史 15例。活动状态下发病 23例,安静状态下发病 12例,原因不明 3例。

2 临床表现 血压升高 35例,其中收缩压≥200mmHg 28例,舒张压≥ 100mmHg 21例。发病时言语含糊、吞咽困难29例,意识障碍 29例,头痛 15例,头痛伴呕吐 13例,眩晕 16例,视物不清 9例,肢体麻木、无力 3例。呼吸节律改变 12例,去脑强直 4例;嗜睡 4例,浅昏迷 6例,中昏迷 7例,深昏迷 9例;双侧瞳孔散大 3例,呈针尖样 6例,不等大 9例;眼球震颤 6例;眼球活动障碍 19例;交叉瘫 9例,四肢瘫 10例,偏瘫 13例;双侧巴氏征阳性 10例,一侧巴氏征阳性 13例;颈部抵抗 4例。

3 影像学检查 全部病例均行头颅 CT检查,发现患者脑干部位有圆形或类圆形出血灶,血肿量以多田公式(π/6×长×宽×层面数 )计算,0.4～ 2ml者 9例;2～ 4ml者 15例;大于4ml者 14例。 出血位于桥脑 19例 ,中脑 12例,延髓 4例,波及全脑干 3例。21例行 M RI检查(发病 24h内检查者 8例),其中2例患者 M RI检查证实为海绵状血管瘤破裂出血。

4 治 疗 本组无意识障碍或意识障碍较轻、未出现梗阻性脑积水的 29例患者,均采用内科保守治疗,包括脱水降颅压、止血促醒、控制血压、神经营养、配以卧床休息、通便、高压氧等治疗。对于出血大于 4ml,尤其是继发脑室内出血或梗阻性脑积水的 9例患者,行内科治疗加侧脑室外引流术。引流管放置时间 7～ 14d。

5 预 后 38例患者治愈 16例(42.1%),好转 5例(13.2%),植物生存 5例(13.2%),死亡 9例(23.7%)。血肿量与预后的关系:血肿量小于 2ml的 9例患者全部治愈,血肿量 2～ 4ml的 15例患者死亡 2例(13.3%),血肿量大于 4ml的 14例患者死亡 7例(50%)。不同血肿量之间患者预后差异有显著统计学意义(P＜0.05)。

讨 论

1 病因和危险因素 自发性脑干出血多发生于桥脑,常于基底动脉供应桥脑的穿通动脉破裂所致[2]。高血压、动脉硬化是自发性脑干出血的主要原因[3]。本研究 38例患者中 35例发病后血压升高,其中 32例有高血压病史,活动状态下发病者23例,显示高血压是自发性脑干出血的主要病因。 Veit等[4]研究显示脑干部位的海绵状血管瘤及糖尿病引起的微血管病变也是脑干出血的另一病因。

2 临床表现 血肿量 ＜2ml患者以桥脑出血最常见,预后良好;血肿量在 2～ 4ml临床表现典型,有不同程度的意识障碍,眩晕、呕吐明显 ,多同时伴有颅神经损害;血肿量＞4m患者绝大多数起病后立刻昏迷,四肢瘫痪,有明显呼吸节律改变,伴眼球及瞳孔改变,出血多波及脑干的多个部位,病死率极高。双侧瞳孔缩小是脑干损伤典型体征,系由于 E-W核及其发出的纤维受到刺激性损害或眼交感神经纤维受到破坏性损害所致[5]。运动功能障碍也是自发性脑干出血最多见的表现之一,典型表现为交叉性瘫痪。但本组交叉性瘫痪仅 9例 ,而 10例患者出现四肢瘫痪,双侧病理征阳性 10例,可能与脑干出血后血肿或水肿向四周扩散,经过桥脑纤维影响对侧神经传导结构有关[6]。脑干出血常引起血压显著升高,本组 35例入院时血压升高,其中 21例舒张压≥ 100mmHg,28例收缩压≥ 200mmHg,脑干出血血肿或水肿刺激延髓上端网状结构的背外侧部,可引起动脉血压急剧上升。

3 影像学检查是早期诊断脑干出血的最佳选择 本组 33例经头颅 CT检查确诊。CT检查是脑干出血的早期诊断措施,但小量的延髓、桥脑出血 CT的准确率不及 M RI。对于症状轻微表现不典型的患者应及时行 M RI检查以防漏诊,急性期(出血 7d内 )脑干血肿在 M RI上呈长 T1、长 T2,即 T1为等或低信号,T2为等或高信号表现。 M RI还可明确原发病,本组 2例经 M RI确诊海绵状血管瘤,在出血信号边缘或中间存在随病期进展大小、形态固定不变的混杂信号。

4 治疗及转归 自发性脑干出血以内科保守治疗为主,虽然已有开颅显微手术清除血肿[7]、立体定向置管引流术[8]成功的报道,但因脑干结构复杂,手术适应证选择受到一定限制。血肿量＞4ml者,尤其是继发脑室出血或梗阻性脑积水者,行脑室穿刺外引流,是抢救重型病人的关键。基础治疗包括降低颅内压、控制血压、加强护理以及预防合并症。本组 14例出血大于 4ml患者中有 9例继发脑室内出血或梗阻性脑积水,积极治疗加侧脑室外引流术后取得较好疗效。脑干出血的预后与血肿量、出血部位及临床症状等因素有关。脑干内有维持基本生命活动的中枢,脑干出血常导致生命体征波动,脑干出血波及网状结构上行激活系统,昏迷发生多而早,舌根后坠,呼吸道分泌物排出不畅,误吸引起气道梗阻,使脑缺氧加重。重型脑干出血易出现较多的并发症,如肺部感染、上消化道出血等,从而使病情恶化[9]。故早期行影像学检查明确出血部位和血肿量,可能对患者预后具有一定评估价值。

[1]刘新民.临床内科急症学 [M].北京:人民军医出版社,2002:155-157.

[2]陈敏章.中华内科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:3870-387.

[3]包礼平.原发性桥脑出血 15例报告 [J].神经精神疾病杂志,1980,6:355.

[4]V eit R,Esther B,Ina R,et al.Experiences in the management of brainstem hematomas[J].Neurosurg Rev,2007,30:219-224.

[5]姜万奎,张淑琴,金英兰.46例原发性脑干出血的临床分析 [J].中风与神经疾病杂志,1999,16(2):47-48.

[6]邢宏义,梅元武,魏桂荣,等.原发性脑干出血的临床分析[J].中国临床神经科学,2000,(2):127-128.

[7]马 超,袁先厚,江普查,等.脑干出血的外科治疗 [J].华中医学杂志,2004,(4):255-256.

[8]宋英伦,赵奇煌,顾 征,等.立体定向置管引流治疗重症高血压脑干出血 [J].中国医药导刊,2002,5(4):319-321.

[9]汤正才,熊晓峰,冉 鸿.72例脑干出血预后分析 [J].西南国防医药,2002,12(2):124-125.