肝源性糖尿病 52例临床分析

陕西省蒲城县医院 (蒲城 715500)王敏红 任耀春

肝源性糖尿病是指继发于肝实质损害的糖尿病,临床表现主要为葡萄糖耐量降低、高血糖,尤以餐后血糖升高为特征,在临床工作中易与胰岛素分泌不足引起的糖尿病相混淆,造成误诊和漏诊。现就 52例肝硬化肝源性糖尿病患者的临床特点分析如下。

临床资料

1 一般资料 男 35例,女 17例;年龄 30～ 74岁,平均 52岁。其中慢性乙型病毒性肝炎合并肝硬化 33例,慢性丙型病毒性肝炎合并肝硬化 12例,酒精性肝硬化 7例;60岁以下 38例,60岁以上 14例。肝硬化病史最短 60d,最长 16年;糖尿病病史最短 2月,最长 15年。

2 临床表现 患者多有乏力、纳差、尿色深、面色晦暗、肝脾肿大、肝功能异常、上腹部 B超或 CT示肝实质弥漫性改变等肝硬化表现,部分患者有腹水、双下肢水肿、食管胃底静脉曲张、上消化道出血、脾亢等肝硬化失代偿期表现。肝病前均无糖尿病病史,多饮、多食、多尿等糖尿病症状不明显。有 24例出现轻度糖尿病并发症,其中 15例糖尿病肾病、9例糖尿病末梢神经炎,无 1例出现糖尿病眼病、血管病及危重型糖尿病。空腹血糖 6.5～ 7.8mmol/L13例 ,7.8～ 11.1mmol/L23例 ,11.2～13.9mmol/L8例,＞ 13.9mmol/L8例。 尿糖均在 0～ ⧻间。

3 治疗及结果 42例轻、中度血糖升高者,通过控制饮食、限糖补液、保肝,必要时联合抗病毒治疗,33例患者随肝功能好转血糖逐渐下降并趋于正常且平稳,9例在加用小剂量短效胰岛素治疗后血糖正常,尿糖阴性。10例血糖重度升高者,在保肝、预防并发症等治疗基础上,据血糖情况联合相应胰岛素治疗,5例血糖趋于正常,空腹血糖控制在 ＜7.0 mmol/L、餐后 2h血糖 ＜11.0mmol/L;5例空腹血糖在 7.0～ 7.8mmol/L、餐后 2h血糖 ＜13.0 mmol/L,其中 3例死于上消化道出血、肝性脑病。

讨 论

1 肝源性糖尿病临床特点 肝源性糖尿病患者的临床特点与原发性糖尿病相比 ,多无典型的“三多”(多饮、多食、多尿 )症状,多数患者在以慢性肝病症状如乏力、纳差、腹胀、脾大、黄疸及腹水等就诊,或是慢性肝病定期复查肝肾功、血糖等实验室检查时发现血糖异常,极少发生酮症酸中毒等并发症,糖尿病眼病、神经炎及血管并发症的发生率也明显较 2型糖尿病低。肝源性糖尿病患者多以空腹血糖正常或轻度升高,而餐后血糖明显升高为特征。积极保肝治疗后,血糖可随肝功能的好转渐恢复正常或趋于正常且平稳。

2 肝源性糖尿病的治疗 肝源性糖尿病在治疗上主要以保肝、恢复肝功能为主,糖尿病治疗为辅。本组病例均在常规给予多烯磷脂酰胆碱、极化液等护肝、营养支持治疗原发肝病、改善肝功能的基础上,积极适当控制血糖,随着肝功能的好转,血糖也随之降低或恢复正常。对于以餐后血糖轻度和部分中度升高者,在保证热量的同时 ,调整糖尿病饮食结构,注意限制含单糖较多的食物,适当增加优质蛋白和纤维素的摄入,并根据有无肝硬化并发症选择适宜的膳食,如食管静脉曲张的肝硬化患者选用适宜的高纤维膳食,有肝性脑病的则限制蛋白质的摄入等。降糖药物的使用以胰岛素为宜。胰岛素具有降血糖快和促进肝糖原合成的作用,是最好的保肝和治疗糖尿病的药物,对于经糖尿病饮食不能有效控制的病例、部分中度或重度血糖升高以及有糖尿病性肾损害、神经损害等并发症者,尤应及早使用胰岛素,并注意监测血糖的变化以调整胰岛素的用量。多数口服降糖药存在对肝脏的损害,而α-葡萄糖苷酶抑制剂可延续碳水化合物的吸收,从而改善餐后高血糖,对于肝源性糖尿病患者较为适合。在治疗肝硬化的过程中,不得不使用大量葡萄糖时,可给予一定剂量的胰岛素来中和液体所含的葡萄糖,一般按每 3～ 4 g葡萄糖给予 1u胰岛素的比例,并加入适量氯化钾,匀速输液,同时定时检测血糖,若血糖偏高,可再适当加大胰岛素的用量,或采用针筒泵另开放一条输液管道,补充注射适量胰岛素,并随时调节胰岛素用量;避免长期大量使用噻嗪类利尿剂,以免影响糖代谢。

值得注意的是肝源性糖尿病与 2型糖尿病相比,空腹血糖水平明显降低,空腹胰岛素水平相接近,服糖后胰岛素水平前者高于后者,而胰岛素敏感性要高于后者,所以临床上肝源性糖尿病患者应用胰岛素降糖时,其剂量应相对减少,并以短效的人胰岛素为好,以免出现因使用胰岛素而引发医源性的低血糖[3],尤其是老年人,低血糖发生率较一般成人高,且老年人自身调节功能明显降低,且常伴动脉硬化,一旦发生低血糖易并发心肌梗塞、心衰、脑血管意外等危及生命[4]。所以,肝源性糖尿病的治疗主要是以保肝、恢复肝功能为主,同时监测肝硬化治疗的过程中糖尿病的并发症,以促进肝功能恢复。积极治疗肝病是防治肝源性糖尿病的关键。对有肝硬化病史的患者,入院后的常规血糖测定可减少对肝源性糖尿病的误诊和漏诊。只要早发现早治疗,大多数预后良好。

[1]沈雅舟,徐一甄,杨秀芳,等.肝源性糖尿病的糖代谢特征[J].中国糖尿病杂志,1994,2(4):201-205.

[2]符应征,谭新忠.口服葡萄糖耐量试验对肝硬化预后判断的临床观察 [J].医学临床研究,2007,24(5):780-782.

[3]何戎华.老年慢性肝病的糖代谢紊乱 [J].实用老年医学,1995,9(3):108.

[4]杨 霞,张如意.慢性肝炎、肝硬化患者并发糖尿病的临床分析 [J].宁夏医学杂志,2008,30(5):429-430.