切开挂线开窗术治疗高位复杂性肛瘘128例疗效观察

韩丽君，李 鹏，董岩平，张效君，任建国

（山西中医学院第二中医院肛肠科，山西 太原 030024）

肛瘘是肛肠科的常见病、多发病，其中高位复杂性肛瘘被称为难治性肛瘘。若治疗不当，可造成严重的后遗症、并发症。近年来我们采用切开挂线开窗术治疗高位复杂性肛瘘128例，疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

128例病例均为我院住院患者，其中男103例，女25例；年龄22岁～69岁；病程0.4年～17年；其中有肛瘘手术史36例。

1.2 诊断标准

参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的肛瘘诊断标准进行诊断。

2 治疗方法

所有病例均采用腰俞麻醉。在麻醉完毕后，探明肛瘘主管道和管腔范围以及支管走行方向，在主管道靠近肛缘处做梭型切口，切口以上的管道越过肛管直肠环行挂线术。切除支管的外口作为窗口，将支管瘘道窗口与主管道切口之间保留皮桥，剪除皮桥下面的管壁组织，并从窗口伸入刮匙彻底搔爬瘘道内坏死组织，或打入抗菌药液冲洗，上橡皮引流。主管道切口以外的管腔视范围大小决定开窗的数目，开窗数目由几个到十几个，原则要求引流通畅，窗口的直径不小于1 cm，且窗口与主管道切口之间或各窗口之间保留的皮桥约1 cm左右。该方法术后换药要求较高，后期可结合“棉垫法”促进愈合。如窗口过早关闭或引流不畅时应及时扩创。术后静脉滴注抗生素7 d，根据创面情况控制排便48 h，在每次排便后，中药熏洗坐浴，每日换药2次。

3 结果

3.1 疗效判定标准

参照1995年国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》。痊愈：临床症状及体征均消失，伤口愈合。显效：症状改善，病灶或伤口缩小。未愈：症状及体征均无变化。

肛门功能评价标准参照芬兰学者Hiltunen的标准。正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制正常。部分失禁：肛门对肠液、肠气、稀便不能控制，或污染内裤。完全失禁：肛门对成形大便不能控制。

3.2 疗效观察

128例病例治疗后临床一次手术治愈120例，二次手术治愈6例，显效2例，总有效率100%，均随访6个月无复发。其中2例出现术后肛门潮湿，少许渗液，控制排气能力差，术后半年随访时上述症状基本消失；术后未发现肛门移位等后遗症。疗程最短28 d，最长 100 d，平均疗程 40.8 d。

4 讨论

肛瘘亦称肛管直肠瘘，是常见的肛门直肠疾病，在我国约占肛肠病的1.67%～3.6%，国外约占8%～25%［1］。高位复杂性肛瘘瘘管结构复杂，尤其反复破溃或曾接受手术切开引流治疗者，常支管、盲管并存，成为难治性外科疾病［2］。如诊断不准确、治疗不当，会出现肛门失禁、移位、肛管组织缺损等后遗症、并发症，且疗程长、痛苦大，易复发［3］。所以如何减少复发，提高疗效，保护肛门节制功能，保持肛门形态和功能的完整性则成为肛肠学科研究的重要内容。临床中治疗高位复杂性肛瘘的常用术式有多种，常根据病变部位的高低、支管的数量以及残腔的多少等具体情况，采用切开、挂线、旷置、缝合、引流、留桥等术式组合运用。经过多年临床实践，我们在手术中总结出肛瘘切开挂线开窗术治疗高位复杂性肛瘘，本术式愈合后局部无大面积瘢痕，只留多个点状或线状瘢痕，不影响肛门的形状和功能。

临床治疗中为了避免肛瘘术后复发、减少并发症后遗症的发生，术中要正确处理内口，清除感染的肛门腺、瘘管顶端及残腔；术后重视换药，保证切口引流通畅。首先在术中寻找内口尤其关键。有时没有准确找到内口，或多个内口没有全部处理而造成遗漏，或内口虽然找到但处理不当，这些直接导致肛瘘复发。临床中内口较明显的直接挂线，挂线时注意切开皮肤、皮下组织，避免将皮肤嵌入橡皮筋内造成疼痛；如瘘管过深未找到内口，可在瘘管同一垂直方向上的肛窦处进行人造内口，随后挂线；还可根据内口的情况同时挂线，但尽量避免同时脱线。术中清除病灶后，创面呈外大内小的喇叭状，保持引流通畅，较深的可放置引流物。术中对挂线术的处理，根据挂线的机理不同，其处理方法亦不同。但挂线原则与紧线时间不易掌握，挂线太紧，则脱落快，达不到慢性切割作用，不利于创面愈合，且易产生肛门失禁或肛门移位；挂线太松，则切割作用弱，影响疗效，组织老化或上皮组织爬入切割创面，影响愈合，甚至再次形成肛瘘。李峨［4］对中医挂线疗法进行了量化，设计了特制的有刻度的橡皮筋，来量化挂线松紧度。最后得出挂线勒割力量分别以所包绕的肌束收紧1/4周长或1/3周长，分次紧线均收紧1/4周长或1/3周长，这两组是较理想的挂线方案，对肛门功能保护较好，疼痛较轻，复发率低。其次，在肛瘘治疗过程中换药至关重要，关系到手术成功与失败，换药好可促进伤口愈合，换不好延缓愈合或形成死腔、假道导致复发以及再次手术的痛苦［5］。术后换药应注意切口引流通畅，观察新生肉芽组织由创底慢慢向上生长，逐渐填平伤口。如未愈合且引流不畅时，应及时在两侧适当扩创；还要观察有无支管窦道遗留，以便及时得到纠正。术后对留桥处采用垫棉压迫法，换药时注意皮桥下的管道是否粘连闭合。换药时对深部创口可用甲硝唑液或0.9%氯化钠液冲洗。同时定期指诊，利用指诊检查创面愈合情况，防止假性愈合。

［1］赵宝明，张书信，芮洪顺.实用肛门直肠病治疗学［M］.北京：人民军医出版社，2009：115.

［2］刘征云.改良开放术治疗高位肛瘘：附38例报告［J］.中国普通外科杂志，2005，14（2）：237-238.

［3］丁义江.中医肛肠病临床最新进展［M］.北京：中国中医药出版社，2006：90.

［4］李峨.中医挂线疗法治疗高位肛瘘技术参数的规范化研究［D］.北京：中国中医科学院临床医学专业博士学位论文，2010：2.

［5］祝明珠，陈尔东.切开、挂线、旷置、缝合综合治疗复杂性肛瘘53例临床体会［G］.北京：中华中医药学会肛肠分会成立三十周年纪念大会暨二○一○年中医肛肠学术交流大会论文汇编，2010：313-315.