选择性肺动脉造影及CTA诊断肺动脉假性动脉瘤

匡雄伟,李 澄,刘振生,王稼祥,王 苇

(江苏省扬州市第一人民医院放射科,江苏扬州,225001)

绝大多数咯血患者出血来源于支气管动脉,少部分来源于非支气管体循环动脉侧支。支气管动脉和非支气管体循环动脉栓塞(以下统称支气管动脉栓塞)是一种治疗大咯血公认有效措施。一般认为,支气管动脉栓塞后咯血仍不能控制者应考虑肺动脉源性咯血的可能,文献报道其发生率5～10%,最常见的原因为肺动脉假性动脉瘤[1]。从患者临床表现判断咯血动脉来源非常困难,主要依靠影像学检查,选择性肺动脉造影及多排CT血管造影(CTA)是诊断肺动脉假性动脉瘤的主要手段。本文回顾性分析本院近5年选择性肺动脉造影及CTA诊断的5例肺动脉假性动脉瘤,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2005年1月～2009年9月间本院5例肺动脉源性咯血患者,其中肺结核4例,肺癌1例,男4例,女1例,年龄44～76岁,平均59岁。5例患者均表现为急性大咯血,24 h咯血量超过200 mL。

1.2 CTA扫描及选择性血管造影

螺旋CT扫描均在GE Lightspeed uLtra 16层螺旋CT机上进行,范围自胸廓入口上3～4 cm至上腹部。扫描条件100 kV、200 mA,采集层厚为10mm,进床速度为17.50mm/rot,螺距为0.875∶1,感兴趣区(fieLd of view,FOV)为280～330 mm,对比剂为欧乃派克(300 mg/mL),自肘前静脉注入,剂量为100 mL,注射速率2.5～3 mL/s。扫描结束后,重建层厚及层间距均为1.25 mm的薄层图像,并传至ADW4.3工作站进行肺动脉多平面重建。5例患者中CTA检查均于动脉造影前进行。

5例疑为肺动脉假性动脉瘤的患者均常规行支气管动脉造影,采用改良seLdinger法穿刺右侧股动脉,常规5 F或4 F Cobra导管行选择性支气管动脉造影,必要时不同型号导管行胸主动脉、锁骨下动脉造影、肋间动脉、膈下动脉及其他可疑动脉造影。另外加做选择性肺动脉造影,方法为常规右侧股静脉穿刺,5F PigtaiL导管于患侧肺动脉主干造影。造影剂为碘海醇,300 mg/mL,注射速率10 mL/s,总量20 mL。

2 结 果

5例患者肺动脉造影显示假性动脉瘤者3例,另2例仅表现为病变肺段的肺动脉低灌注,未见肺动脉假性动脉瘤显影,但此2例患者支气管动脉造影于动脉中晚期显示支气管动脉-肺动脉分流(B-P分流)及假性动脉瘤。5例患者CTA均清晰显示肺动脉假性动脉瘤及其与载瘤动脉的关系。

肺动脉造影显示动脉瘤的3例假性动脉瘤患者中1例因反复大咯血行外科手术治疗;1例假性动脉瘤位于右上肺动脉远端分支,明胶海绵颗粒栓塞后载瘤动脉闭塞,瘤腔不显影,1周后咯血复发转院治疗;另1例患者假性动脉瘤位于右肺动脉主干,因术中无合适的弹簧圈无法行瘤腔内填塞,暂未处理,预择日行弹簧圈瘤腔内填塞治疗,但此患者于术后第3天再次大咯血窒息死亡。2例支气管动脉造影显示假性动脉瘤患者,以560～710 μ m聚乙烯醇颗粒(PVA)栓塞支气管动脉后B-P分流及假性动脉瘤不显影,其中1例于栓塞后1周咯血复发。

3 讨 论

文献报道肺动脉源性咯血约占总咯血患者的5%～10%,最常见的原因为肺动脉假性动脉瘤,此外,还可见于肺动脉真性动脉瘤、肺动静脉畸形、外伤至肺动脉破裂等[1]。文献报道,肺动脉假性动脉瘤破裂出血较一般支气管动脉源性咯血更为危险,其死亡率高达87%[2]。肺动脉假性动脉瘤最常见于医源性损伤如Swan-Ganz导管损伤,其次可继发于肺结核、肺部肿瘤、支气管扩张、肺脓肿等,以继发于慢性纤维空洞型肺结核者(Ramussen′s动脉瘤)较为常见。

临床怀疑肺动脉假性动脉瘤致咯血主要有2种情况:①支气管动脉栓塞后未能控制咯血或咯血短时间复发;②慢性纤维空洞型肺结核伴大咯血。Auerbach[3]对1 114例慢性肺结核患者尸检发现假性动脉瘤45例(4%),其中38例死于假性动脉瘤破裂出血。Remy等[4]报道72例咯血患者行选择性血管造影发现假性动脉瘤6例(8.3%),其中5例患有纤维空洞型肺结核。Sanyika等[5]报道,慢性纤维空洞型肺结核伴大咯血经支气管动脉栓塞后咯血复发者合并假性动脉瘤发生率高达38%。

关于假性动脉瘤形成机制,Auerbach[3]通过肺结核患者尸检及组织学证实,假性动脉瘤的形成继发于结核性空洞的愈合。随着结核性空洞的逐渐愈合,空洞壁的肉芽组织持续生长,破坏空洞周围肺动脉血管壁的弹力纤维,血管破裂后被周围组织包裹,最终导致假性动脉瘤的形成。Auerbach[3]研究发现,假性动脉瘤多见于病史为2～19年的慢性肺结核,而很少见于病史少于2年的肺结核患者。肿瘤患者假性动脉瘤形成主要由肿瘤侵犯肺动脉所致。

尽管前期文献报道选择性肺动脉造影是诊断假性动脉瘤的金标准[6],然而,近年来随着多排螺旋CT技术的发展,空间分辨率明显提高,再加上其固有密度分辨率高的优势,使CTA显示假性动脉瘤敏感性明显高于肺动脉造影[7-8]。Kierse等[8]认为肺动脉造影漏诊假性动脉瘤主要有以下四个原因:①假性动脉瘤常位于肺动脉远端分支部位,由于病变部位肺动脉低灌注,无足够剂量的造影剂填充假性动脉瘤;②血管组织存在一种活瓣,阻止造影剂填充动脉瘤,除非导管超选至假性动脉瘤附近;③假性动脉瘤内血栓形成;④假性动脉瘤与肺动脉的血液交换非常缓慢,血管造影不易显示动脉瘤。本组支气管动脉造影显示2例肺动脉假性动脉瘤,主要因为肺部慢性炎症疾病时常存在B-P分流,且支气管动脉和肺动脉之间存在较高的压力差,局部肺动脉内存在明显的血液逆流,此时经支气管动脉造影更容易显示假性动脉瘤,这也是肺动脉造影未能显示假性动脉瘤的一个重要原因。

关于假性动脉瘤的治疗,文献初步报道采用弹簧圈填塞瘤腔或闭塞载瘤动脉有效[1,7-9],也有超声引导下经皮穿刺注射凝血酶闭塞假性动脉瘤的成功报道[10]。对于合并B-P分流的患者,假性动脉瘤可由肺动脉及支气管动脉双重供血,载瘤动脉栓塞同时应结合支气管动脉栓塞[9],例如本研究中的的支气管动脉造影即发现病变的2例患者。

总之,结合相关文献及作者有限的经验,对可疑肺动脉源性咯血如支气管动脉栓塞后未能控制咯血或咯血短时间复发者、慢性纤维空洞型肺结核伴大咯血者,应首选CTA检查,利用CTA提供的解剖学信息来指导超选择性肺动脉造影、支气管动脉造影及进一步的血管内栓塞治疗。

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