镜下关节清理治疗膝化脓性关节炎21例临床分析

赵飞

(河北省宁晋县医院创伤科,河北宁晋 055550)

膝关节化脓性关节炎是骨科常见疾病,传统治疗有关节切开引流,关节反复穿刺,关节置管冲洗,全身应用抗生素等方法,这些治疗方法疗程长、损伤大、易复发疗效不理想,易引起关节功能障碍[1]。随着关节镜技术的普及,微创术治疗化脓性关节炎成为常规的治疗方法。我院自2004年6月至2010年 2月,应用关节镜下清理术配合术后置管持续关节灌洗引流治疗 21例化脓性膝关节炎,疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 21例,男 9例,女 12例;年龄 22～68岁,平均 45岁。因骨性关节炎疼痛行关节腔内注射药物(包括激素、透明质酸钠等药物)继发感染6例,关节外伤后关节积血反复穿刺及膝关节滑膜炎(类风湿性关节炎)反复穿刺引起感染 5例,血源性感染10例。

1.2 临床表现 所用患者均有表现发热,关节疼痛积液,活动受限,关节皮温高,周围有压痛,浮髌试验阳性。化验检查：血沉增快,白细胞计数增高,C反应蛋白增高,关节穿刺液呈黄色浑浊,部分为脓性。关节穿刺涂片镜检显示：脓细胞满视野。术前关节液细菌培养阳性17例,其中金葡菌7例,溶血链球菌 5例,肺炎双球菌5例。细菌培养阴性 4例。

1.3 手术方法 患者膝部皮肤表面无感染灶及膝关节无强直均可行关节镜治疗。患者腰麻或硬膜外麻醉后,取仰卧位,常规术区消毒铺无菌巾,抬高患肢数分钟后止血带充气。经髌上内侧置导水系统入髌上囊,髌下外侧入关节镜套管,放出脓液常规做细菌培养加药敏,根据药敏结果术后采用敏感抗生素治疗。然后插入关节镜,在关节镜的指导下,依次探查关节内结构,探查见关节液混浊黏稠或为脓性。滑膜充血水肿,并有黄色脓苔附着,严重者关节软骨部分溶解,有少许剥脱形成溃疡。用刨刀分别刨削髌上囊、内外侧沟及髁间窝滑膜表面的脓苔及坏死组织,用探针刮除软骨及半月板表面沉积的脓性分泌物。重点清理坏死组织、黏连束带、纤维蛋白凝块及覆盖在关节软骨面的脓苔组织。大块状组织使用髓核钳钳夹取出。余组织使用电动刨削系统清理,并刨削充血坏死的滑膜组织。术中彻底清理,避免遗漏致术后感染复发,并将充血坏死的滑膜组织常规送病理。术中至少9 000 mL以上生理盐水冲洗关节腔。关节清理完毕后,关节镜下在髌上囊外侧置灌洗入水管,在内或外侧间室置引流管,从灌洗管灌入庆大霉素生理盐水(16万单位/500 mL),通畅后,撤镜并固定两管。缝合切口,无菌敷料包扎,弹力绷带包扎膝关节以下及小腿。术后膝关节支具功能位固定膝关节。

1.4 术后处理 术后即开始持续冲洗,参照细菌培养结果使用敏感抗生素。细菌培养结果出来以前可以使用庆大霉素16万单位加入500mL生理盐水中和纯生理盐水交替冲洗。第 1～3天,冲洗液流量宜较大维持在10 000 mL/d左右,以防发生引流管堵塞,之后依据引流液中血凝块及絮状物情况逐渐减少冲洗液流量,冲洗时间多在 7～10 d,此时,患者体温正常,关节局部无红肿,疼痛消失,引流液清澄,常规镜检无脓细胞,细菌培养阴性后停止冲洗改为负压引流 1～2 d,引流袋内几无内容流出后拔管。术后24h开始患肢做股四头肌等长收缩锻炼,术后3d开始早期持续被动活动功能锻炼,每天两次,每次 40min,拔管后即可下床活动,开始负重锻炼,术后全身使用敏感抗生素7～10 d。部分患者活动后出现关节积液及肿胀情况,给予无菌操作下行关节穿刺抽液后肿胀消失。

2 结 果

本组 21膝经关节液镜检、细菌培养,关节镜下观察和病理组织检查确诊为急性化脓性膝关节炎。术后24～48h体温下降,3～6d恢复正常且关节肿胀消失,浮髌征阴性。术后 5～8 d血常规、白细胞计数和分类恢复正常,血沉和 C反应蛋白2～3周恢复正常。术后8周,膝关节伸膝为0°,膝关节屈曲110°～135°,平均 120.1°,部分患者稍差于健侧。本组均获随访,随访时间 1～3年,平均 2年,无 1例再感染。膝关节Noyes功能表评分[2],优19例 ,良和可各 1例,优良率为95.2%。

3 讨 论

3.1 膝关节化脓性感染是临床上较为常见而且处理上有一定难度的疾病[3]。血源性传播是最常见的感染途径,临床上骨关节炎封闭治疗引起感染及外伤后关节穿刺引起感染也很常见,处理不当或不及时,容易导致严重的后遗症。传统的治疗方法有关节穿刺冲洗,局部使用抗生素。关节切开引流,切开关节进行彻底清理[4]。但这几种方法都有很大的局限性,关节穿刺冲洗,很难将关节内的纤维索条、坏死组织清除干净,容易复发,治愈率低。而关节切开引流,会造成关节结构的破坏,对关节功能的恢复有较大的影响。随着关节镜技术的普及,在关节镜下手术治疗膝化脓性关节炎已逐步得到重视[5-6],镜下治疗膝关节化脓感染的优势日趋明显,目前已经代替传统方法。Nade提出化脓性关节炎处理的3条原则：a)关节必须充分引流;b)必须给予合适敏感抗生素以减轻脓毒感染的全身反应;c)关节制动于功能位。早期诊断与早期治疗对关节感染的控制及其预后非常重要[7]。

3.2 关节镜手术的优点 关节镜的适应证比较广泛,除了皮肤感染及关节强直还有少数的手术如关节置换及肿瘤切除等关节镜不能胜任,大多数膝关节内的病变都有关节镜诊治的适应证,其中膝关节化脓性关节炎是关节镜诊治的适应证之一。关节镜治疗膝化脓性关节炎的优点有手术切口小,避免了大切口造成的关节破坏,可以早期功能锻炼,减少关节功能障碍的发生。可以在直视下彻底清扫掉关节腔内各个角落的脓性组织和炎性纤维蛋白,避免了单纯灌洗的不彻底性[8]。在关节镜直视下可以有效放置引流管保证关节冲洗到关节各部位,大大提高了疗效。膝关节镜下治疗化脓性关节炎,既解决了关节穿刺冲洗引流不畅的弊端,又使患者免受了手术疼痛的痛苦,充分体现了关节镜微创手术的优越性。

3.3 术后关节腔持续冲洗引流 清创后关节腔的持续灌洗引流是传统的治疗手段[9],本组治疗中在关节镜清创后,均采用灌洗引流的方法。灌注和吸引轮流进行,有利于高浓度药液在关节腔内扩散,最好在髌上囊放置冲洗管,在膝关节内侧间室和外侧间室放置引流管,药液能够流经膝关节的各部位。本组患者平均术后3d体温恢复正常,说明经关节镜进行彻底清创术后,关节腔内的持续灌洗引流可以缩短病程,减少卧床时间。

3.4 早期功能锻炼 传统的治疗方法在化脓性关节炎急性期需要固定和制动,但关节功能的恢复,最重要的还是进行早期活动[10]。由于关节镜手术损伤小、恢复快,可迅速去除病灶,缓解疼痛,改善患者的关节功能,因此相比较传统的治疗方法来说,能够早期开始功能锻炼,更有利于患者的恢复关节镜术后早期嘱患者作股四头肌等长功能锻炼,利用股四头肌的收缩压迫,使膝关节间隙受到适当挤压,令关节各个腔室得到充分灌洗引流,使关节引流更彻底,同时早期活动减少了关节内黏连改善关节功能。关节局部炎症控制后即给予膝关节持续被动屈伸功能锻炼,既可防止关节黏连,恢复良好的关节功能,又可避免过早过频繁活动而造成炎症扩散或复发。

综上所述,关节镜下清理术加术后持续冲洗引流治疗膝化脓性关节炎具有创伤小、恢复快、方法简单等优点,并且治疗越早效果越明显。早期渐行的功能锻炼可最大程度恢复膝关节功能。是替代传统切开治疗及穿刺抽吸冲洗术的有效疗法,可作为治疗膝化脓性关节炎的首选方法。

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