血液透析患者健康教育现状与进展

周华

(上海市长宁区同仁医院，上海200050)

终末期肾病是各种肾脏疾病恶化的最终结局，严重威胁着患者的健康和生命[1]。随着健康观从生物健康向生物—心理—社会健康的转变，终末期肾脏疾病的治疗目的不再局限于生命的维持和症状的缓解，而是使患者的生理、心理和社会活动全面改善和恢复。目前维持性血液透析(血透)是终末期肾功能衰竭患者的长期替代疗法之一，其治疗时间可长达数10年，贯穿着非肾移植的尿毒症患者的整个生命过程。健康教育对维持性血液透析患者的是一个漫长的过程，患者对健康教育的接受程度及实施情况，直接影响患者的预后和生存质量[2]。现将血透患者健康教育现状和研究进展综述如下。

1 患者健康教育的概念

健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采取有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程。目的是消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量[3]。

2 患者健康教育的形式及时机

2.1 形式健康教育的形式是多种多样的，如集体讲解、个别交谈、宣传册、画栏、录像、幻灯和录音等[4]。而语言教育是医护人员与患者交谈时最主要的健康教育方式。宋丽华等[5]对吉林省22所医院健康教育的开展情况进行了调查，发现22所医院主要采取口头教育和宣传资料的方式，而这不一定是适合患者或家属的教育方式，使得患者或家属不能完全理解、吸收健康教育的内容，影响教育效果。应将健康教育从原口头教育的基础上，上升为抓住各阶段的控制重点:前馈控制、并行控制、反馈控制，来及时纠正干预，形成临床有效途径。

2.2 时机在透析过程中，通过与患者面对面的交谈，评估存在的健康需求、饮食情况和干体重控制情况，同时对前一次健康教育内容进行反馈，对存在的问题给予相应的指导和再教育，若患者提出相关治疗问题，与医师协商后再对患者进行指导[6]。

3 患者健康教育模式

透析前，让患者及家属充分了解血液透析的目的、意义和方法，掌握透析治疗时的注意事项及配合要点，取得家属的支持与配合。透析中，及时排除不良心境。增强患者接受治疗护理的顺应性，保持良好心态，接受血液透析治疗透析后，使患者及家属掌握透析后自护自控的方法，保证透析的效果，减少并发症，提高生活质量。根据透析前、透析中和透析后各时期的不同需求制定相应内容，采用书面小册子教育、问答式教育和个体化教育等多种教育形式宣教[7]。

4 血透患者的医学、心理和生活问题

4.1 医学问题

4.1.1 昂贵的透析费用给家庭造成沉重的负担，患者认为自己是家庭的累赘;常表现出多疑、敏感、自厌等情绪。由于受经济条件的限制要求延长透析间期、减少透析频率，一旦透析频率减少，病情加重，各种并发症随之出现[8]。

4.1.2 遵医行为差，表现为不按时服用抗高血压药，不按时、不规律透析，随意改变胰岛素的注射剂量和时间，不遵守透析、饮食原则，透析间期大量饮水等[9]。

4.1.3 服药依从性低，Nicoletta等[10]研究发现，如果将接受医嘱剂量90%以上患者作为依从者，则55%的患者为非依从者。

4.2 心理问题

4.2.1 张新丽[11]认为，患者由于长期受疾病折磨，加上透析的不良反应和并发症，以及疾病对社会、家庭的影响，易产生负性心理，如焦虑、紧张、自卑、抑郁和悲观绝望等。

4.2.2 长期的血透使患者容易出现诸多躯体并发症及心理疾病。姜敏敏等[12]认为，由于血透患者遭受疾病本身和治疗方式的双重折磨，传统的生物学指标已难以全面地衡量疾病负担和治疗效果。

4.3 生活问题

4.3.1 维持性血透患者除透析外，大部分的时间在家里度过，患者经常面临着许多身体上的不适、无价值感及社交生活的退缩。岑琼等[13]调查了210例血透患者的在职情况，发现在职的仅占18.2%。大多数患者的社会功能缺失。张静平等[14]认为，家庭是其主要的支持者，家庭的支持与患者的生活质量呈正相关。

4.3.2 部分患者对透析饮食缺乏认识，担心病情加重而盲目地控制饮食，造成营养不良，反应性的降低食欲，导致疲乏无力。

4.3.3 罗招芬等[15]研究显示，维持性透析患者存在着不同程度的便秘情况，总发生率高达84.1%，从而影响临床透析中超滤量的正确设定，常常造成超滤量高估，而诱发透析中低血压等透析并发症的发生，同时给患者带来身心痛苦，易产生焦虑、紧张情绪。

4.3.4 研究表明，透析患者认为在所有推荐治疗措施中最难做到的就是限制饮食中的水和盐分的摄入[16]。目前的透析疗法，已经可以明显提高血透患者的生存质量(QOL)，若日常不注意控制饮水量，长期水负荷过重，明显降低血透患者的QOL。因此水分控制至关重要，但由于环境因素(如高温)、饮食因素(如食盐摄入)以及生活习性(嗜水/茶等)往往使维持性血透患者依从性差。

5 血透患者健康教育的研究现状

5.1 心理护理:Vazguez等[17]认为，抑郁和焦虑是影响维持性血透患者生活质量的最主要因素。通过心理疏导，减少患者的焦虑和恐惧，增强患者的社会认同感。

5.2 医学指导

5.2.1 用药指导血透患者要求应用钙剂、促红细胞生成素、降压药等来预防低血钙、肾性骨病、贫血、高血压等的发生。不论接受何种治疗措施，均要求患者能够遵医嘱按时按量应用药物[18]。正确指导患者服药时间、方法、注意事项、药物的不良反应。使患者掌握常用药物剂量、作用、不良反应及急救处理等。遵医嘱用药，不可擅自减量或停药，慎用肾脏毒性药物，保护残余肾功能。

5.2.2 血管通路的指导正确、良好的日常护理是动静脉内瘘能够长期使用的一个很重要的环节，因此，必须指导患者如何正确地进行内瘘的自我护理，使内瘘得以有效、长期地使用[19]。周玉贞等[20]认为，动静脉内瘘是血透患者最常用、也是最佳的血管通路。刘晓庆等[21]认为，內瘘是血透患者的生命线，良好的血管通路是血透治疗成败的关键。內瘘闭塞后可造成患者身心痛苦，而且影响透析质量及增加经济负担。然而很多患者由于各种原因使得内瘘寿命缩短。奚燕萍等[22]研究结果表明，实施健康教育后，患者主动掌握了保护动静脉內瘘的方法，血透患者的內瘘闭塞率显著下降。朱晓峰等[23]研究显示，内瘘手术次数≥3次的患者，生活质量显著低于内瘘手术次数在3次以下以及长期置管的患者。据统计，在血透的头2年中，因通路并发症住院的高达72%，占终末期肾病住院的25%[24]。维持血管通路的良好使用，对血透患者的生存和生活质量十分重要。

5.3 生活指导

5.3.1 维持性血透患者的营养状况受到多种因素影响，透析充分、微炎症、残存肾功能等影响营养状态。营养不良患者更容易发生感染、心脑血管疾病，影响生存质量和长期生存率。据有关资料显示，香港只有35.5%～40.3%的血透患者在饮食和液体摄入方面是依从的[25]。刘纯艳等[26]认为，饮食控制得当与否直接影响患者的病程、生活质量、生存率及高血钾症、肾性骨病和高血压等并发症的发生率。正确指导患者掌握应多吃、少吃和不宜吃的食物，设置科学、合理的目标;如“比昨天少饮一杯水”，水分增加过多易引起心力衰竭或透析时因超滤过多导致低血压、肌肉痉挛等并发症发生，稀粥、面条含有很多水分，要严加控制;无尿患者钠摄入应限制在1～3 g/d，少吃豆制品及含钾高的食物如橘子、香蕉和蘑菇等。含磷高的食物也应少吃[27]。王会接等[28]临床研究指出，对食量少者可适当放宽食物选择范围。制订符合个性需求的食谱，了解患者的生理及心理因素，并给予积极的治疗及护理，可以提高患者的食欲[29]。

5.3.2 体重控制的指导维持性血透患者透析期间体重的控制是非常关键的，体重增长过快可引起脱水量过大而导致各种并发症。每日监测体重，在清晨空腹同样的磅秤测量体重。两次透析间体重增长不超过干体重的3%～5%为原则。

6 健康干预的效果

6.1患者方面

6.1.1 疾病改善越来越多的证据显示:要想进一步改善透析患者的预后，必须首先改善终末肾病患者的健康状态。对肾脏病进行恰当的早期评价和早期干预治疗，可以延缓大部分患者的肾脏病进展，可以防止部分患者的肾功能丧失，并改善肾衰竭患者其他脏器的功能，减少合并症[30]。

6.1.2 心理改善张敬丽[31]的研究指出，中年血透患者都存在不同程度的心理症状，针对存在的问题进行恰当的心理干预，临床效果优于一般护理。奚燕萍等[22]研究表明，在血透患者中开展系统的健康教育，可提高患者对疾病的认识和自我管理能力，使患者能自觉地采取有利于健康的行为方式以维护自身健康;可以提高患者的遵医行为、自我管理能力，从而帮助患者从生理、心理和社会适应能力方面达到最佳状态;充分满足血透患者生理及心理的需要。

6.1.3 生活改善王爱平等[32]研究发现，增加血透患者的自我管理效能感可以改善患者的健康相关生活质量，鼓励患者自我管理，从而改变行为。Tsay[33]的研究结果显示，随机分配到自我效能训练组的患者透析间期体重增加值的降低有统计学意义。通过健康教育有利于减少血透相关的各种急慢性并发症的发生，增强患者对周围环境的适应性，鼓励患者重返社会。达到提高治疗依从性和健康状况的改善，延长患者的寿命，提高生活质量。黄小妹等[34]对64例血透患者研究表明进行有效的心理干预治疗后，患者的生活质量得到提高，其细胞免疫功能也明显改善。

6.2医护方面

6.2.1 理论学习徐瑞等[35]研究表明，护士是健康教育工作的主力军，直接决定着健康教育效果。健康教育能力已成为护士必须具备的基本能力之一。通过对患者进行健康教育，可以提高护理人员的专业技术能力，护理人员必须加强对自身的专业健康教育知识和技巧的学习，提高健康教育的能力，提高健康教育的质量。同时，也有助于不断提高护理服务质量，提升护理人员的整体素质。丰富的专业知识是医护人员赢得患者信任的重要因素，通过沟通，医护的专业知识可帮助患者解除疑虑，提高患者的依从性[36]。

6.2.2 临床实践张新丽[11]认为，对血透患者健康教育，使患者在生理、心理和社会方面得到全面护理，对延缓病程进展，预防并发症，调动患者主观能动性，提高生命质量起到促进作用;患者及家属获得了无形的心理支持和健康支持，使患者倍感亲切和温暖，提高了患者对护理工作的满意度。

7 小结

随着血液透析技术及质量的不断完善，血液透析治疗的目的已从原来的延长生命转变为提高生存质量并回归社会[37]。通过健康教育，指导患者在透析这一终身治疗中摆脱困境，消除心理负担，掌握透析自我护理的基本知识和方法[19]。提高血透患者的遵医行为和治疗依从性，从而延长患者的寿命，减少血透相关的各种急慢性并发症的发生，增强患者与周围环境的适应性，鼓励患者重返社会。有效提高患者的生活质量和存活率。积极有效的健康教育对透析过程中干体重的控制、社会行为的改变有积极的意义，对改善透析患者的预后，提高生存质量有很大帮助[38]。因此，医护人员应该重视血透患者的健康教育。开展健康教育，关键在于要以患者为中心，评估患者当前存在的健康问题，围绕患者的医学、心理和社会生活等各方面的需要，为其提供优质的护理服务。

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