医护间伦理冲突的研究进展

项娴静，阮洪，胡敏

(上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海200011)

医护关系在医务人员的关系中占有重要地位，这不仅由于医护人员在医院工作人员中所占的比例最大，而且因为医护协作关系还影响着患者治疗的全过程[1]。但由于医护双方所处的地位、环境、利益、文化教育及道德修养的不同，在医疗护理患者的活动中，对一些问题和行为的看法和要求有所不同，造成医护双方沟通不良，对彼此缺乏足够的信任，产生对彼此角色期望的差异，致使双方在许多伦理问题上产生冲突，引发护士在伦理道德上的困惑，从而造成医护关系的不和谐[2-7];影响医疗质量[8-14]。现就医护间常见的伦理冲突现状及研究进展综述如下。

1 医护关系中的伦理原则

随着现代护理学科的发展，医护关系的模式已逐步转变为“交流、协作、互补”型，即医护之间是高度协作、相互独立、分工合作的关系[15]。因此建立良好的医护关系应是以同心同德、互相支持、真诚合作的伦理道德原则为基础:即医护双方应彼此尊重、信任、协作、谅解、制约、监督，并随时注意满足彼此的角色期待[2-6]。

2 医护伦理冲突的表现

伦理冲突是当个体卷入一事件中，需做出道德上的判断时，其组织机构或合作伙伴使其难以或不可能作出判断[3]。Miller等[16]的调查显示，100%护士认为在危重患者的处理中与医师有伦理冲突，其中92%的冲突是因为医师的权力和指示或医院的政策等外在强制性手段，常使护士无权或不能完全履行护士的职责而引发。刘永丽等[17]调查也显示，在急诊患者的救治中，医护伦理冲突常常无可避免。Corley[2]的调查显示，13%的护士由于承受不了道德上的冲突而离开了护理岗位，医师也同样承受着与伦理有关的压力和疲乏。

3 医疗活动中常见的伦理冲突

由于医护人员在为患者服务中所起的作用、责任、决策范围不同，对伦理问题的感知也完全不同，医师常常是处理伦理的问题，而护士则是处在伦理问题中，从而造成伦理冲突[7，18]。

3.1 医疗自主原则与公平原则的认知冲突医疗自主权是指医护人员为了患者的利益，不经患者同意，强迫其接受某些有益身体健康的医疗护理处置[19]。陈杏雯[7]发现，在对于心跳骤停患者的抢救中，医师常认为患者的急救权应由家属决定，自己配合;而护士则认为在未详细说明急救过程及其并发症的情况下，让家属决定是否急救，对家属和患者是不公平的[7];而是应该从尊重患者权利出发，依据最佳医疗决策决定患者的治疗[20]。

3.2 行善原则的认知冲突多数医师认为即使患者病情日趋恶化，生命质量受到严重威胁时，仍应尽力去救治，并认为自己是在行善。而护士因每天与患者接触的时间多于医师，更能感受患者所承受的痛苦与煎熬，认为医疗技术虽然维持了生命，但并没有同时维持患者继续生存下去的价值、意义与尊严，并不是在行善[2，7，20]，反而是一种蓄意伤害[20]。

3.3 患者知情同意权的认知冲突知情同意是指为了维护患者利益及尊重他们的自主权，在有关治疗方案上医师有义务取得患者的知情同意[21]。患者有权根据获得足够的信息做出接受或拒绝的决定，其目的是保护患者实现自主权，免受非法、非伦理的损害[22]。而护士却常常发现患者对其同意的治疗方案的作用及危险性并不充分知情[22]。医师也不愿意护士与患者就此问题做深入的讨论[2]。而护士往往迫于内外因素的制约，如害怕医师的权威，不理会她的意见，缺乏勇气，放弃为患者争取全面知情的计划[8，20]，从而陷入道义上的自责。

3.4 人体实验的伦理认知冲突《赫尔辛基宣言》针对人体实验特别强调所有受试者必须自愿，医师也都知道凡涉及人体的实验必须要得到受试者的知情同意。而不少医师认为伦理评审是用“过时的”伦理去管现代生命科技，伦理委员会起不了多少实质性的作用[23]。在此情境中，当医师让患者服用实验性药物或采取新的治疗措施，但并未完全向患者说明药物或治疗措施的疗效和安全性，或未让患者完全了解其高风险性。而护士则认为这些方法不但未改善患者的情况，反而却增加了患者痛苦，违背了不伤害患者的伦理原则，并侵犯了患者的尊严[2，7，24-27]。

4 医护伦理道德原则冲突

4.1 医护尊重冲突有研究表明[17]，性别和威望是影响医护关系的两个相互关联的因素。男女之间思考问题的角度和思维方式不同，医师的权威都可能影响医护间的沟通。虽然“平等—协作—互补”医护关系已逐渐确立，但总体而言，医师的社会地位仍高于护士[28]。护士可能因为畏惧医师的权力，对了解病情和治疗方案，以及与患者及其家属谈话缺乏自信，致使护士因不能为患者提供全面细致的护理而自责[17，29]。由于医师缺乏对医护沟通的认识，故医师对护士提出的问题常反应消极，或粗暴地予以回绝[29-30]。而2010年刘丽丽等[8]通过对北京3所三级甲等医院263名医护人员进行调查亦证实，护士与医师在工作中虽然对于各自的工作职责很明确，却很少有双方共同讨论医疗、护理的知识和患者的病情进展的行为，其原因也可能在于医护人员对该方面的交流意识较为欠缺，重视程度不足。

4.2 医护信任冲突医护之间的相互信任在医护关系中起着重要的作用。传统的医学要求医师是独立的自我和信任的，强调专业自主性和承担责任而不是医护合作[31]。而护士则期望医师具有良好的知识基础，诊断与治疗技术，临床判断能力，不断学习并掌握当今的新技术新动向，并有自知之明，当病情需要时愿意请专家或其他医师会诊。有调查表明[32]，医师的能力是监护室护士主要关心的问题之一，因其直接关系着危重患者的救治。医师的认知缺陷会给患者带来严重的后果，而护士要承受着是忠于医师还是忠于患者的内心冲突[2，5，17，20，32-33]。

4.3 医护角色期待冲突角色期待是群体对在这个群体中占有特定位置的个人的行动所特有的期望，它构成了社会结构和角色行为之间的桥梁[34]。医护双方对对方角色认识欠缺，表现在:医师和护士虽然工作的对象、目的相同，但工作的侧重面和使用的技术手段不尽相同[35];医师认为护士的主要角色是严格而认真地执行医嘱以及收集并报告患者病情的信息[35];而对护理工作中护士通过自己的智慧和品质与患者共同努力，以帮助患者产生内省，改变原有的认知、情绪和行为所付出的劳动认识不足。护士则认为医师的主要职责是下达医嘱，而对医师的无形的工作并没有足够的认识[2，24]。研究表明，患者更加愿意把病情告诉医师，而自己的隐私和生活压力问题却喜欢告诉护士[36]，因此护士在整个治疗过程中担负着对患者进行心理疏导的任务，帮助其缓解在治疗过程中出现的心理压力和焦虑情绪，但这些工作并未得到医师的理解[24]。徐群燕等[37]调查亦证实只有31.4%医师认为在患者康复过程中医护同样重要。

5 小结

只有医护双方加深对彼此专业的了解，加强沟通，各自理解对方的角色期待，互相尊重，同时护理人员也应加强伦理决策能力的培养，学会将伦理原则与实际相结合，明确各自适用范围，当遇到伦理困惑时综合考虑，灵活应用，做出恰当的伦理决策，才能真正减少彼此间的伦理冲突，真正有利于“平等—协作—互补”医护关系的建立，从而保证医疗过程的可靠性和高质量。

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