关注儿童糖尿病并发症刻不容缓

2011-04-13张晨

糖尿病新世界 2011年6期

文/本刊记者张晨

我国糖尿病的发病率在世界上虽然不是最高的，但由于人口众多，患病的绝对人数仅次于美国，居世界第二位，而且随着我国经济的迅速发展，糖尿病的发病率在我国，特别是在我国的大中城市明显上升。其中1型糖尿病大部分发生在儿童及青少年时期，儿童1型糖尿病通常起病急，病程长，早期就易出现各种并发症，严重危害着儿童及青少年的身心健康和生活质量。

案例解读：

1.小明今年6岁了，9月份该上小学的他却怎么也高兴不起来。原来，一个月前，他因为酮症酸中毒而被送往了医院，经医生诊断，证明小明患上了1型糖尿病，这个消息如同晴天霹雳，给本来快乐的家庭蒙上了一层阴影。小明的妈妈难过的说，那天孩子突然觉得恶心，而且还呕吐，我们很着急连忙送往了最近的医院，谁知竟是得了糖尿病！

2.小群是个名副其实的小胖墩，12岁的他身高1米6，体重居然有80多公斤。两个月前，小群妈妈带他去医院做体检，因为小群的妈妈患有妊娠糖尿病，所以医生也建议给小群查个血糖，结果小群的空腹血糖居然达到14.3mmol/L，经进一步检查确诊为2型糖尿病。

儿童患糖尿病的征兆

1型糖尿病目前不太容易找到高危因素，但儿童2型糖尿病的很多高危因素已被发现，常见的高危因素有以下几种：过胖；有糖尿病家族史；有胰岛素抵抗性的病症（如黑色棘皮病，即孩子的颈部、腋窝、大腿根部皮肤有黑的色素沉着、角化过度、疣状增生）；母亲在怀孕时有妊娠性糖尿病；有导致胰岛素抵抗性的疾病，如多囊卵巢综合征。如果孩子出现以上高危因素中的一种或几种，就应定期带孩子去内分泌科，监测血糖、尿糖、血脂、血压等指标，以便早发现、早干预。

温馨提示：当孩子出现以下征兆时，应及时就医。

1.多尿、小便频，有些大孩子，表现为已很多年不尿床，现在尿床又反复出现；

2.经常口渴，有时夜间也要起来喝水；

3.食量大增，饥饿感增强，以前不吃的东西也拿来充饥；

4.容易疲倦，喜欢在家里拒绝外出，喜欢选择室内娱乐活动，喜欢蹲着、坐着，并经常喜欢躺着看电视；

5.体重骤降，有些孩子一直在控制饮食，但效果并不理想，突然出现体重下降；

6.视力模糊；

7.皮肤和阴部瘙痒或反复的泌尿系统感染，往往表现为腹痛和呕吐，因进食不足和反复呕吐使血糖水平暂时下降，或因肾糖阈异常，而出现尿糖阴性的表现，容易导致漏诊；

8.伤口较难愈合，特别是伤口反复感染、渗出、久不愈合；

9.酮症酸中毒的症状：腹痛、恶心、呕吐，呼吸快而深、昏睡、神志不清，甚至昏迷。

儿童并发症都有哪些？

糖尿病的并发症往往会对患儿生命造成不可逆的伤害，因此值得医生、家长及教育者给予更多的重视。1型糖尿病患儿对胰岛素一般都教敏感，在治疗过程中，剂量掌握不好容易发生低血糖反应。反应多出现于胰岛素作用强时，正规胰岛素多在注射后3~4小时发生低血糖反应，中效或长效者在夜间或次晨早饭前出现，表现为苍白、软弱、倦怠、头晕、饥饿或出汗、心悸，甚至抽搐、昏迷等。因此，在治疗过程中，家长要密切观察患儿的各种反应，一旦出现低血糖反应，应及时给予救治。糖尿病久病后常伴心脑血管、肾、眼及神经等病变，严重时导致酸碱平衡失调而危机生命。如能及早防治，严格和持久地控制高血糖，加强护理，可提高患儿的生活质量，同时减少并发症的发生。

急性并发症之胰岛素反应——低血糖症

糖尿病的特征是血糖过高，胰岛素能降低血糖，但是使用不当亦能导致血糖过低，找出所谓“胰岛素反应”或“低血糖症”。

低血糖症是指当血糖值下降至低于某一水平时出现的一系列的症状。症状的多少及出现低血糖症状的血糖水平，是因人而异的。大部分的儿童，在血糖低至3.0~4.0mmol/L时，便会出现症状。

低血糖症的原因：注射过量胰岛素；注射胰岛素后，没有及时进食，或没有进食含足够碳水化合物的食物；注射胰岛素后，进行比平常消耗量大的运动。平常血糖控制得很好的病人，尤其容易因为发生后两种原因而出现低血糖症。

低血糖的表现

低血糖表现为心跳加速、手颤、出汗、面色苍白、麻痹感、颤抖、焦虑、虚弱、恶心、呕吐、头晕等。在婴儿期，这些症状可能不明显，可表现为呼吸暂停、拒绝进食、软弱小发作、肌痉挛抽搐、嗜睡、低体温和痉挛等非特异的表现。

导致低血糖症状的原因

1.为了维持一定的血糖值，当血糖下降至危险水平时，身体会分泌一些与胰岛素相抗衡的激素，其中主要有肾上腺素，它能导致心跳加速、手颤、出汗等症状。

2.由于血糖是脑细胞的主要燃料之一，血糖不足，脑细胞不能正常运作，便会出现头晕、抽搐、神志失常等症状。脑细胞长时间缺乏葡萄糖作为燃料，会受到一定的损害。6岁以下的孩童，由于脑部正处于迅速的发育期，脑细胞特别容易受损，所以应尽量避免低血糖，最好是在任何时候都能把血糖保持在4mmol/L以上。

低血糖症一般可以划分为轻微、中度、严重三个级别，分别表现为一些症状。

低血糖症分级

另外，由于有些病人低血糖的症状不一定明显，如果在测试血糖时，发现血糖值低于3mmol/L，亦应作为低血糖症处理。

轻或中度低血糖症的处理

1.立刻给病人服食高糖食物，最好是含有一定浓度糖的水或其他流质。

2.若五分钟内症状仍未有改善，可以再给病人一份高糖食物。

3.血糖回升后，应提早进餐（轻微低血糖症）或先吃一份含碳水化合物的加餐（中度低血糖症），如面包、饼干、牛奶等，以避免血糖再次下降。

4.详细记录低血糖症的发生时间、血糖值及导致低血糖的原因，以便日后复诊时和医生商讨对策。

5.分析导致低血糖的原因。若非由于减少/忘记进食或运动量过大，则应于次日起将相应的胰岛素剂量减少十分之一。

6.若血糖值低于3mmol/L，即使没有低血糖症状，亦应立刻服食一份高糖食物，并于次日起将相应的胰岛素机理减少十分之一。

低血糖症的反弹现象

反弹现象的出现，是因为身体为了维持一定的血糖水平，在血糖过低时，大量分泌了一些与胰岛素相抗衡的激素。这些激素不仅能使血糖上升（“反弹”），还会影响脂肪的新陈代谢，产生酮体。

认识“反弹”现象的重要性，在于出现高血糖值的时候能考虑到“反弹”的可能性。比如有些病人，半夜里会有轻微的低血糖症，却由于当时睡着了而没有察觉，唯一的线索可能就是翌日造成的高血糖值。因此，若出现以下情况，就应该测试一下清晨2～3时的血糖值。

急性并发症之儿童酮症酸中毒

酮症酸中毒是指由于酮体聚集于血中而产生的酸中毒。酮体是身体分解脂肪时所产生的副产品。酮症酸中毒的发生，是由于体内没有足够的胰岛素，糖不能进入细胞，细胞缺乏能量，只有依靠分解脂肪以提高能量。在这情形下，只要测试血糖，便会发现血糖值很高（一般高于11 mmol/L）。同时，因酮体在尿液中排出，验尿可以发现尿酮体呈现阳性反应。

儿童糖尿病的酮症酸中毒的出现，是因为胰岛素绝对或相对缺乏。在新发病的患儿中，或是有意或无意不按治疗方案用药的1型糖尿病人中最常见到，而胰岛素相对缺乏则见于感染、创伤、和精神压力等因素刺激，以及人体内一些调节激素，如儿茶酚胺、生长激素、皮质醇等激素的过量分泌，会拮抗胰岛素作用。当胰岛素缺乏时，大量的游离脂肪酸会由脂肪组织释放出来，并转化成为酮体，当其副产物β-羟丁酸和乙酰乙酸的产生超过周围组织的利用能力时，就会引起酸中毒。

糖尿病酮症酸中毒的症状

糖尿病酮症酸中毒的发生可能需要数小时到几天，其中多尿、剧渴、恶心、呕吐和厌食为主要症状。在儿童由于麻痹性肠梗阻、胃扩张而引起剧烈的腹痛，可能会类似急腹症的表现，往往因此而误诊，但在静脉补充液体后腹痛即可消失。持续腹痛则往往提示腹腔脏器的问题，如急性阑尾炎激发的糖尿病酮症酸中毒的发作，在静脉补充液体后腹痛仍不会消失。脱水、深大呼吸、呼出的气体有烂苹果样酮体的气味，病情不断加重，由意识不清逐渐发展到昏迷等意识障碍，可伴有大小便失禁。

糖尿病酮症酸中毒的治疗和护理

积极防治糖尿病酮症酸中毒的出现，尽可能减少或避免可能引起酮症酸中毒发生的诱因出现，当患儿出现上述早期症状时，就应该及时到医院就诊，不能擅自使用药物，以免延误治疗。

快速补充液体，纠正休克、组织灌注不足及部分脱水，同时静脉补充胰岛素，必要时纠正酸中毒，补充钾离子，防治低钾症的出现。监测血糖和酮体，使其逐渐下降至正常。若高血糖纠正速度太快，易于引起脑水肿，表现为头痛、意识不清、嗜睡、痉挛或脑干疝从而导致死亡。因此应积极配合医生监测血糖和尿酮体。

此时，患儿表现明显口渴，应尽量不喝水，并且禁食，防止酸中毒时出现应激性溃疡，引起消化道出血，以及呕吐物的吸入，一起窒息。当患儿好转后，可以开始进食时，应在医生的指导下，补充钾离子，食物中选择富含钾的食品，帮助酮症后低血钾症的纠正。

儿童慢性并发症

治疗糖尿病的目的之一，是防止慢性并发症。慢性并发症一般只会在患病5～10年以后才出现，因此在儿童较为少见。其成因至今仍不是完全清楚，但是长期高血糖及高血压肯定是成因之一，吸烟及高血脂也可能增加高血糖及高血糖对细胞（尤其是血管细胞）的损害。所以良好的血糖控制、及早治疗高血压及高血脂，是防止慢性糖尿病并发症的基础。虽然慢性并发症在儿童身上少发，但是了解它的危害，对于儿童糖尿病患者及家长都是十分重要的。慢性并发症可以影响身体许多器官。

眼病的病变

眼睛的病变，包括视网膜病变、黄斑水肿、白内障、青光眼等，严重的可导致失明。视网膜病变分血管增生型及非血管增生型。前者尤其危险，可以引起眼内出血、视网膜脱落及突然失明。早期的视网膜病变没有症状，必须依赖定期检查才能发现。儿童1型糖尿病人应于患病5年后或11岁开始接受每年一次的眼底检查，在青春期才开始患糖尿病的病人更应在患病两年后便开始接受检查。美国的大型研究结果显示，良好的血统控制，能减少60%的视网膜病变的概率。另外，及早发现以及激光治疗，亦能大大地减少失明的危险。

肾脏病变

血糖过高会增加肾小球的负荷，损害肾脏内的微细血管，日积月累，导致肾功能失调，蛋白质在尿液中流失。肾脏功能日渐失调，发展成肾衰竭，出现高血压、水肿、尿素和肌酐上升等症状。最早期的蛋白质流失称为“微蛋白尿”，在这个阶段使用血管紧张素转换酶抑制剂类药物，能有效地延缓肾脏衰竭的速度。因此定期检查、及早诊断微蛋白尿、控制血压和血糖，是糖尿病治疗过程中重要的一环。