带单瓣牛心包补片在婴幼儿法洛四联症治疗中的应用

孙浩峰，梁家立，郑晓舟，张 波，张 勇，杨 哲

2007-01～2010-01笔者所在医院在35例婴幼儿法洛四联症术中应用带单瓣牛心包补片跨瓣环疏通右室流出道，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男21例，女14例；年龄9～24个月，平均（16±4.2）个月；体重 7.5～15 kg，平均（10.9±2.8） kg；均有不同程度的发绀；其中5例曾发生过1～7次的晕厥。血细胞压积0.4～0.86，平均0.53±0.12。心电图均示右心室肥大。X线胸片示：靴型心，心胸比率0.39～0.54，均有肺血减少。超声心动图测定左室舒张末期容量指数16.9～38.6 ml/m2，其中15例＜30 ml/m2。手术证实全组均为典型法洛四联症改变。

1.2 方法 本组使用的带单瓣牛心包补片是由北京佰仁思生物工程有限责任公司研制，术中常规生理盐水冲洗3次后置生理盐水保存待用[1]。手术均在全麻中度低温体外循环下进行。心肌保护首次灌注4℃晶体液，心脏停搏后改为15℃冷血灌注，主动脉开放前以32℃温血灌注。常规建立体外循环，室缺以Gore-Tex补片修复。右室流出道如为环形狭窄，将流出道切口两侧的狭窄环组织全部剪除，使局部心肌厚度与狭窄环上、下的心肌厚度一致；如为管形狭窄，则不做任何修剪，均完全保留隔、壁束，不做清除。跨瓣环加宽剪开肺动脉瓣时，其切口选择在肺动脉前壁两瓣交界近中线的一叶肺动脉瓣的交界边缘，并将剪开的肺动脉瓣游离缘与肺动脉壁做平行褥式缝合成形。左右肺动脉开口狭窄者，主肺动脉切口延至狭窄部位以远。均选取合适直径带单瓣牛心包补片行跨瓣环加宽右室流出道及肺动脉，使牛心包片的单瓣叶在关闭时恰与肺动脉后壁瓣环水平的残迹相对应,以起到较好的抗反流作用。其中4例加宽至左右肺动脉开口以远。本组主动脉阻断时间为 45～110 min，平均（54±14.6） min，体外循环时间 61～180 min，平均（80±17.4）min。 全组术毕测右室/左室压比为0.29～0.58，平均0.39±7.4。术后常规应用多巴胺、多巴酚丁胺 4～6 μg/kg·min，维持 3～7 d；5 例静脉滴注氨力农5～9 μg/kg·min，维持 3～7 d。 记录术后并发症，术后 10 d 及1、3个月以心脏超声对移植的带单瓣牛心包补片进行功能评价，检查新建肺动脉瓣跨瓣压差等。

2 结 果

本组术后发生低心输出量综合征3例，经适当延长和加大多巴胺、多巴酚丁胺用量，并加用肾上腺素及氨力农治疗后治愈；二次开胸止血1例，乳靡胸1例，均治愈；35例术后随访4～24个月，发绀均消失，活动量增加，心功能Ⅰ级。心电图示均无完全性右束枝传导阻滞，1例存在Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。术后10 d及1、3个月复查彩超示35例均无右室流出道、肺动脉瓣及主肺动脉部位血栓形成及狭窄梗阻,无室缺残余分流。轻度肺动脉返流者6例，但均无症状。单瓣未发现跨瓣压差和钙化。

3 讨 论

过去人们一般采用自体心包片加宽肺动脉及右室流出道。但临床报道均提示术后肺动脉明显反流，影响右室功能[2]。应用带单瓣牛心包补片具有如下优点：①带瓣补片既能加宽右室流出道，具有良好的血流动力学及很好的抗反流作用，有利于术后早期心功能恢复，有效防止术后低心排的发生。曾有作者利用心包缝制成瓣以抗反流，早期有一定效果，但术后超声示其钙化早，不仅远期抗反流作用差，且易导致流出道狭窄[3]；②加宽肺动脉时，保留了部分自体肺动脉作为右室流出道的后壁，自体的肺动脉可随年龄的增长而生长，不会有远期狭窄的问题[4]；③带瓣补片手术操作不复杂；④术后不用抗凝，不易形成血栓；⑤无明显免疫排斥反应，相容性和耐久性好；⑥国产带单瓣牛心包补片植人不受患者年龄限制，来源丰富、易于获取，型号齐全，无支架、易裁剪和缝合。

总之，在治疗法洛四联症时，笔者认为带单瓣牛心包补片移植后临床疗效满意，可作为一种右室流出道重建的替代材料，本组患者随访时间较短，尚不能判断患者远期是否会出现肺动脉瓣环及主肺动脉的狭窄、梗阻、钙化和瓣膜失功等，有待于进一步随访。

[1]胡盛寿，李守军，宋云虎，等.国产牛颈静脉带瓣管道重建右室流出道临床应用.中华胸心血管外科杂志，2005，21(6):328-330.

[2]Kanter KR，Budde JM，ParksWJ，et al.One hundred pulmonary valve replacements in children after relief of right ventricular outflow tract obstruction.Ann Thorac Surg，2002，73:1801-1806.

[3]张 勇，王 惠，梁家立，等.同种带瓣管道在小儿肺少血型复杂先天性心脏病治疗中的应用.中华医学杂志，2006，86(10):687-689.

[4]Levine AJ，Miller PA，Stumper OS，et al.Early results of right ventricular-pulmonary artery conduits in patients under 1 year of age.Eur J Cardiothorac Surg，2001，19（2）:122-126.