早期经皮扩张气管切开对老年危重患者预后的影响

胡元威，万小健，卞金俊，朱科明，韩文军，邓小明

危重患者常常因为各种原因而需要呼吸功能支持，其中约有5%～11%患者需要气管切开[1]，而老年患者因常常伴有肺功能下降而更多地需要长期机械通气支持。气管切开较气管插管更易管理气道，且患者更舒适，可减少镇静药物的应用。美国危重病医学会建议，长时间机械通气的患者需气管切开。但是，目前临床上对何时行气管切开并没有统一的标准，多数还是根据临床医师个人经验及患者的情况而决定气管切开。本文比较了笔者所在科ICU早期与延迟经皮扩张气管切开（percutaneous tracheotomy，PCT）对老年危重患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005-08～2008-07笔者所在科ICU气管插管呼吸机支持治疗的老年危重患者（>65岁），根据APACHEⅡ评分>15分或Glasgow昏迷评分（GCS）＜9分及患者临床情况，在征得家属同意后行床边PCT。共有143例患者行PCT，根据气管切开时间分为早期气管切开术 （≤7 d，E组，n=65）和延迟气管切开术（≥8 d，D 组，n=78）二组，记录二组患者一般情况，气管切开当天APACHEⅡ和GCS，以及ICU留滞时间，28 d ICU病死率，总体预后等；为进一步比较PCT时机对二组患者肺部感染的影响，同时记录二组患者肺部感染情况、致病菌类型、呼吸机支持天数等。

1.2 气管切开方法 所有患者均由熟悉手术步骤的主治医师以上医师施行PCT。PCT所用器材为英国Portex气管切开套材，手术操作按说明书及文献所示操作[2]。所有气管切开手术均在ICU床边监护条件下，给予2%利多卡因局部麻醉和气管内表面麻醉，并给予芬太尼0.1 mg和丙泊酚50～100 mg静脉注射后完成。

1.3 统计学分析 所有数据以SPSS 15.0 for Windows软件分析，正态分布参数以均数±标准差（±s）表示。 计量数据的比较用 χ2检验，而计数资料的比较用单因素方差分析法分析。

2 结 果

二组患者的一般情况见表1。二组在性别、年龄及疾病种类等方面无显著性差异，但E组的APACHEⅡ评分略低于D组，而D组的GCS略低于E组，但无显著性差异（P>0.05）。E组患者中因原发心脏疾病而导致呼吸功能不全需要气管切开的较D组少。E组的ICU留滞时间明显低于D组，但两组的28 d病死率及总病死率无显著性差异（χ2分别为0.234和0.224，P>0.05）。同时，D组患者需要呼吸机支持的时间较E组明显延长。

表1 二组患者一般情况

两组患者各有56例和62例发生肺部感染，且两组患者中均出现细菌感染合并真菌感染，尽管E组的肺部总感染发生率低于D组，但无显著性差异（P>0.05，表2）。两组患者细菌性肺炎的发生率（至少一次痰培养阳性）也相近（P>0.05），并且各细菌属发病率间也无显著性差异，但D组肺部真菌感染的临床发生率却明显高于 E 组（χ2＝5.029，P<0.05），且主要是念珠菌感染明显多于 E组 （χ2＝4.120，P<0.05）。

表2 两组患者肺部感染情况

3 讨 论

危重患者常常因为原发疾病影响到肺功能而需要呼吸机支持呼吸，1989年美国胸科医师协会（ACCP）建议，若人工气道需要维持21 d以上则可行气管切开。但最近的ACCP指南建议，若开始呼吸机支持治疗后患者病情平稳（通常3～7 d），但估计仍需要呼吸机辅助较长时间的患者则可给予气管切开[3]。常见的气管切开适应证有上呼吸梗阻、经喉气管插管拔管困难、保护气道、便于气道分泌物清除、避免长期经喉气管插管导致的咽喉部损伤[4]。近年来，McWhorter等[5]建议，为防止长期气管插管导致的咽喉损伤，可在气管插管2～10 d即行气管切开。自1985年Ciaglia等首次描述经皮扩张气管切开法（PCT）及其套材商品化生产后，PCT手术因其操作方便而广泛应用于临床[6]，且使危重病医师更愿意早期行气管切开。

但危重患者何时行气管切开，目前仍主要是根据临床医师的个人经验。国外有文献认为，若呼吸机支持治疗需>14 d则可气管切开，如动脉-肺泡氧分 压 差 （a-ADO2）≥175 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），或入院48 h后GCS<9分的患者则行气管切开[7]。而脑外伤患者，若入院早期GCS≤8分，且损伤严重评分（ISS）≥25分或简化急性生理评分（SAPS）≥15分 则 建 议 早 期 行 气 管 切 开[8，9]。 笔 者 选 择APACHEⅡ评分>15分或GCS＜9分的患者，在生命体征相对稳定时行气管切开。虽然笔者在选择气管切开时加入了此客观指标，但仍需要根据患者的病情综合考虑。有部分脊髓损伤患者，虽然APACHEⅡ评分不高，GCS也较高，但由于脊髓损伤所致的呼吸肌功能不全而需要气管切开。因此在今后气管切开时机评估中也需要加入脊髓损伤评分。另外，因心脏功能不全导致呼吸功能不全的患者，目前有部分可通过无创呼吸支持而好转[10]，故而此类患者早期气管切开的较少。由此说明，气管切开时机的评估，不是单凭一个或二个评分就能决定的，但为了更客观地决定手术时机，有必要设定适合气管切开评估的评分系统。

文献报道，早期气管切开可减少危重患者的病死率，缩短呼吸机支持通气时间和ICU留滞时间[11]。但也有文献认为早期气管切开（≤10 d）的危重患者90 d生存率和在院生存率明显低于延迟气管切开（>10 d）患者[12]。相对而言，本文的气管切开时间更早，并且观察结果提示，尽管气管切开时机的早晚对危重患者的28 d ICU及在院病死率无明显影响，但可缩短患者的呼吸机支持时间和ICU留滞时间，从而可进一步减少患者的医疗费用。

Blot等研究认为，早期气管切开（≤5 d）与延迟气管切开（>5 d）的危重患者发生肺部或血液感染的概率相近[13]。本文观察结果也提示，两组患者肺部感染发生率相近，但早期气管切开患者的肺部真菌感染发生率明显低于晚期气管切开患者。这也许是因为早期气管切开患者气道分泌物引流较好，故而应用广谱抗生素时间较短，从而减少了真菌感染的发生率。

总之，本文观察结果说明气管切开时机的把握仍需要根据患者的实际病情掌握，早期气管切开尽管对患者的病死率和肺部感染率无明显影响，但可缩短危重患者ICU留滞时间和呼吸机支持时间，并可减少患者发生真菌感染的概率。

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