胰十二指肠切除术后早期肠内营养的应用和护理

孙 敏,董顺红,张 华,姚 洁,朱 峰

(江苏省常州市第一人民医院肝胆外科,江苏常州,213000)

本院对85例患者行胰十二指肠切除术,术后应用早期肠内营养,取得了满意的效果,现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

2006年6月～2010年8月收治的85例患者,均行胰十二指肠切除术,术后予肠内营养。男44例,女 41例,年龄 36～78岁,平均 57.6岁。其中胰头癌52例,胆总管末端癌21例,十二指肠乳头癌10例,慢性胰腺炎并肿块2例。

置管方法:采用fcocare鼻肠管,术前连同导丝与胃管一同置入胃内,术中由医生通过胃肠吻合口将鼻肠管送入输出袢空肠20～30 cm,将胃管放入胃肠吻合口输入袢10～15 cm,术后接胃肠减压,防止营养液的反流。

营养液的选择与应用:本组选用的肠内营养液为Nuturicia公司的整蛋白型能全力,含有七大营养素,热量为4.2 kJ/mL,渗透压250 mosm/L,且含有纤维素成分,经肠道厌氧菌酵解可生成短链脂肪酸,刺激水钠吸收,增加肠道血流,避免肠黏膜萎缩,增加粪便容积,预防便秘和腹泻,促进肠吻合口的愈合。

营养液的输注方法:一般术后第1天,用听诊器在腹部听到肠鸣音后,即开始用输液泵缓慢均匀输入0.9%生理盐水或葡萄糖盐水250 mL,速度为20～40 mL/h,观察腹部情况,如机体能耐受,于第2天开始输入肠内营养。遵循由稀到浓、由慢到快、由少量到全量的方法,逐日增加,采用肠内营养注射泵匀速泵入,从20～40 mL/h开始,2～3 d适应后逐渐增至80～120 mL/h。如患者无不适主诉可逐渐增加至1 000～1 500 mL/d。营养液的输注应恒温恒速,并观察患者排便的次数、性状,防止腹泻,根据患者的耐受情况及时调整营养液的浓度、速度。

2 结 果

本组74例患者术后吻合口愈合良好,未出现胰瘘、胆瘘等并发症,肠道功能均在3～5 d恢复,肠内营养在7～14 d停用,胃管拔除后即逐渐恢复进食。11例出现胰瘘,其中7例经大剂量抗生素控制感染,双套管持续冲洗充分引流,术后18～25 d胰瘘愈合;1例出现深部真菌感染,继发败血症而死亡;另2例出现肺部感染,导致呼吸循环衰竭而死亡;1例因经济原因回当地医院治疗。

3 护 理

3.1 心理护理

护士应耐心解释,介绍肠内营养的意义、重要性及实施方法,输注时给予半卧位,加强活动以促进肠蠕动的恢复。并和家属一起动员患者坚持治疗,取得患者的理解和信任,减轻他们对肠内营养的心理负担,度过不适应期。只有营养充分才能促进伤口愈合,尽快康复。

3.2 鼻肠管的护理

妥善固定鼻肠管,防止滑脱移位。术后做好刻度标记,各班认真交接。并使用3M公司的弹力胶带固定鼻肠管。将胶带剪成2 cm×6 cm的长条,下2/3的长度对半剪开,将宽的一端贴在鼻翼上,另两条交叉贴在鼻肠管上。这样既方便患者头部活动和清洁面部,减少传统固定方法对脸颊部的刺激,又感觉舒适,固定牢靠。在术后72 h内,由于鼻肠管和胃管对鼻咽部的双重刺激,患者感觉恶心呕吐较严重,易将鼻肠管吐出来,对于症状严重者,可给予地西泮和甲氧氯普胺对症处理。在每次输注或换瓶时,护士要清洁双手,每24 h更换1次输注管。

3.3 保持管道通畅

不能将口服药加入营养液中。每次输注前后均使用温生理盐水或温开水20～40 mL脉冲式冲洗管道,避免营养液残留堵塞管道,滋生细菌,导致消化道疾病发生。持续输注者,每4～6 h冲洗1次管道,防止堵管。输注营养液的第1个24 h,每2～3 h检查1次胃内潴留量,若≥100 mL,患者出现胃部不适、腹胀,应减少或停止输注营养液,遵医嘱给予对症处理,避免胃潴留引起误吸导致肺炎。

3.4 口腔护理

胰十二指肠切除术后均留置胃管和鼻肠管,患者多数用口呼吸,导致口、咽、舌干燥。口腔护理2次/d,经常鼓励患者用温开水漱口。禁食时间过长者,可用漱口水漱口,并注意观察有无口腔溃疡炎症发生。

3.5 熟练掌握营养液的输注方法

温度和速度是保证患者良好耐受的基础。营养液的输注应从低浓度慢速度开始,采用肠内营养注射泵匀速泵入,从20～40 mL/h开始,速度过快可使肠道内渗透压增高而刺激肠黏膜,使肠蠕动加快造成腹泻,输注期间患者排便次数增多是普遍现象,但是应控制在3次为宜。本组有7例患者出现腹泻,经减慢输注速度和降低营养液浓度后有效控制了症状。必要时,可加用思密达、易蒙停等药物治疗。输注温度为37～40℃为宜。但不主张局部使用加热器,因局部加热温度不易控制,如若温度过高,易使营养液结块,堵塞管道。可提高环境温度或将输注皮条放在患者被子中,使其温度接近体温。

3.6 定期检测营养及代谢的变化

维持水电解质及酸碱平衡,并根据其变化及时从肠内营养或肠外营养中补充和调整。定期检查肝肾功能及白蛋白的变化,准确记录24 h尿量,测定氮平衡,评价肠内营养效果,观察患者的血糖、血脂的变化。胰十二指肠切除术后常有糖代谢紊乱,加之早期肠内营养会加重手术后的应急性高血糖,故要加强血糖的检测。血糖7.25～11.1 mmol/L为安全,一般以7.8 mmol/L以下为好[1]。每2～4 h测1次末梢血糖,必要时使用微量泵持续静脉输注胰岛素,以调节血糖水平。

4 讨 论

有文献报道,胰十二指肠手术病死率为3%～4%,术后并发症发生率高达40%～50%[2],营养不良是造成患者术后病死率和并发症发生率较高的主要原因之一,其发生率为30%～60%。肠外营养能改善围术期患者的营养状况,但长时间的肠外营养治疗可引起肠黏膜萎缩、通透性增强和淤胆等,造成细菌内毒素易位,严重时可引发败血症,甚至导致多器官衰竭[3]。肠内营养对小肠局部有营养作用,能刺激肠蠕动,促进肠黏膜细胞生长,促进胃肠激素分泌,从而可维持小肠结构及功能的完整,平衡肠道菌群,维持有效的局部和全身免疫功能[4-5],有助于抑制代谢激素,降低肠源性高代谢反应;纠正肠黏膜缺血,增加内脏血流;降低炎症与感染性并发症发生。肠内营养使用和监护简单,并发症少,费用低廉;营养全面,符合生理特点[6]。

腹部手术后,消化道麻痹以胃和结肠为主,小肠功能通常在术后6～12 h恢复正常[7]。Braga等[8]对胃肠手术患者术后12 h开始进行肠内营养,认为早期肠内营养能有效促进机体术后营养状况和肠道功能的改善。

[1]刘新民.实用内分泌学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2004:1520.

[2]Limongelli P,Khorsandi S E,Pai M,et al.Management of delayed postoperative hemorrhage after pancreaticoduodenctomy:a metaanalysis[J].Arch Surg,2008,143(10):1001.

[3]蒋朱明,蔡 威.临床肠外与肠内营养[M].北京:北京科学技术文献出版社,2000:430.

[4]江志伟,黎介寿,李 宁.恶性肿瘤病人的肠内营养支持[J].肠外与肠内营养 .2004,11(2):118.

[5]Aiko S,Yoshizumi Y,Tsuwano S,et al.The effects of immediate enteral feeding with a formula containing high level of omega-3 fatty acids in patients after surgery for esophageal cancer[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2005,29(3):141.

[6]张 珂,张文兵,李志伟,等.胰十二指肠切除术后早期肠内营养支持的临床研究[J].实用医学杂志,2004,20(1):37.

[7]江志伟 .肠外营养支持的基础理论及临床应用[J].中国实用外科杂志,2001,21(12):761.

[8]Braga M,Gianotti L,Gentilini O,et al.Feeding the gut early digestive surgery:Resultsof a nine-year Experience[J].Clin Nutr,2002,21(1):59.