Nuss手术治疗小儿漏斗胸100例的护理

浦 凯

(南京医科大学附属南京儿童医院心胸外科,江苏南京,210008)

漏斗胸是一种先天性的胸廓发育畸形,发病率约为0.1%～0.3%,男女发病的比例约为4:1[1-2]。由于患儿胸廓凹陷,压迫心肺,导致心肺功能降低,肺活量降低,活动耐力差,易发生心悸及反复呼吸道感染,随着年龄的增长,胸廓凹陷越来越显著,症状渐行性加重,严重影响患儿的生长发育及美观,尤其到青少年期患儿可能出现害羞、迟疑、畏缩等负面人格[3],故家长希望尽早适时施行手术矫形。1998年,Donald Nuss等开创了微创漏斗胸矫形手术(Nuss手术),近年,Nuss手术在国内广泛开展,本科自 2006年开始应用Nuss手术纠治小儿漏斗胸,至今已是一项非常成熟的手术技术。本文总结了2009年1月～2011年7月在本科进行的100例Nuss手术患儿的术前、术后护理措施及术后护理活动方案,以期进一步提高漏斗胸的护理水平,指导家长正确执行活动计划,现报告如下。

1 临床资料

本组100例患儿,男 74例,女 26例,年龄3～16岁,平均5.8岁。文献报道手术最佳年龄为6～12岁[1,4],100例患儿92例为单纯型漏斗胸,5例同时有扁平胸,2例合并右侧肺囊肿、肺气肿伴感染,1例肺囊肿术后。术前均行胸部CT及心脏超声检查,以评价漏斗胸严重程度及是否合并心脏畸形[5],其中多数患儿均有活动耐力下降,活动后胸闷、气喘、反复呼吸道感染。2例合并右肺囊肿、肺气肿患儿采用了开放式手术,经侧胸切口先行肺叶切除术后,直视下安置Nuss钢板,术后置胸腔引流,其余98例均采用Nuss微创手术方法通过胸部两侧小切口植入矫形钢板。

本组100例患儿手术均顺利完成,术后平均住院6.5 d,无1例发生术中并发症。术后仅有5例患儿出现少量气胸及皮下气肿,给予穿刺抽气后消失。2例合并肺囊肿、肺气肿患儿由于术前即伴感染,术后体温升高,其中1例术后持续发热6 d经抗感染后体温恢复正常,另1例术后持续低热3 d后体温控制良好。100例患儿术后1个月及3个月复查均无钢板移位或固定片滑脱,矫形效果78例优秀,22例良好。已有18例患儿取出钢板。

2 护 理

2.1 术前护理

功能训练:①腹式呼吸训练。患儿术后采取腹式呼吸,可减轻胸式呼吸引起的胸部疼痛,增加肺活量,改善心肺功能。②有效咳嗽训练。由于患儿胸廓凹陷压迫了心肺,致心肺功能降低,术前反复呼吸道感染,影响呼吸功能,有效咳嗽可以防止术后肺部感染,有利于恢复。本科开展了以家庭为中心的护理,鼓励家长积极参与患儿的护理,术前2～3 d护士即开始指导患儿及家长进行腹式呼吸和有效咳嗽的锻炼,不仅指导患儿,同时也教会家长,由家长督促患儿训练,效果更佳。

心理护理:稍微年长患儿由于胸廓的畸形,导致自我形象紊乱,护士针对其心理问题与患儿及家长沟通,并以术前、术后的图片,病患实例介绍治疗效果,帮助其树立信心,并且打消其顾虑,训练患儿在床上排尿排便。监护室护士术前1 d对患儿进行访视,向患儿及家长介绍监护室环境及应用呼吸机时的合作,以取得术后良好配合。本组24例7岁以上的患儿基于胸部外观美容的需求,沟通后效果特别好,依从性增强,有利于术后康复。

完善术前准备:常规备皮、备血、肠道清洁及药物过敏试验。术前晚保证患儿充足睡眠,年长患儿必要时可予适量镇静剂。

2.2 术后护理

病情观察:本组100例患儿术后当日均进入ICU监护,去枕平卧位,严密监测神志、心率、血压、呼吸、血氧饱和度及体温的变化,以及胸腔引流液的量及性质,术后4 h检查胸片。

呼吸道护理:本组患儿术后均给予呼吸机辅助呼吸2～4 h,湿化气道,全麻清醒后尽早撤离呼吸机,拔除气管插管前吸净呼吸道分泌物,应予张肺。拔管后即鼓励患儿进行腹式呼吸以增加肺活量,深吸气后进行有效咳嗽排痰,并给予沐舒坦雾化吸入以稀释痰液,促进排痰,使痰液易于咳出,减轻患儿胸部疼痛。痰液黏稠不易咳出时给予吸痰,吸痰时动作要轻柔、迅速。

疼痛管理:由于矫形钢板的植入翻转使凹陷的胸骨抬高,术后患儿随着呼吸、咳嗽等胸廓运动会引起较强烈的疼痛感,甚至有异物感。本组患儿术后均使用了镇痛泵持续镇痛3～4 d,疼痛明显者再给予镇静剂或散利痛片剂口服,并加强心理护理,分散其注意力。本组患儿术后疼痛感均在7d内减轻或消除。年长患儿术后疼痛持续时间相对较长。对于Nuss术后疼痛的评估还有待进一步研究。本组1例患儿术后1月复查时仍主诉胸部疼痛,检查后无异常,可能与植入钢板有异物感而引起的不适有关。

并发症的观察:Nuss手术的并发症分为术中和术后并发症,术中并发症主要有心包损伤、胸骨骨折、肋间隙撕裂;术后并发症包括气胸、皮下气肿、钢板移位、固定片滑脱、心包积液及心脏损伤、胸腔积液、切口感染、肺炎、胸膜炎等,注意生命体征的监测,若出现呼吸频率、节律的改变、心电异常、发热等症状要警惕并发症的发生。本组有5例患儿术后出现少量气胸及皮下气肿,给予穿刺抽气后消失。2例合并肺囊肿、肺气肿患儿由于术前即伴感染,术后体温升高,其中1例术后持续发热6 d经抗感染后体温恢复正常,另1例术后持续低热3 d后体温控制良好。

康复活动 :本组患儿均在术后第1天由ICU转入普通病房,当日下午护士即开始指导其进行早期的康复活动。在护士协助下床上坐起,注意保持胸背部直立,不要屈曲、转动胸腰部,扶起患儿时应平托后背,不可强力牵拉上肢防止矫形钢板移位[6],一般训练2次,每次坐起20 min;第2天可增加坐起次数上、下午各2次,并在协助下开始下床活动,第3日尽量不需协助下床活动,但不可活动过多。1周左右可自行行走,行走时保持直立、挺胸,限制活动量。卧床休息时要平卧,不可侧卧,不要翻滚,不转动胸腰。要坚持深呼吸锻炼。本组患儿出院前均已能够下床行走。

2.3 出院护理

出院后1个月内要限制活动量,保持正确的坐姿和站姿,注意挺胸直立,不要弯曲胸腰部,胸部避免外力碰撞,1个月以后可逐渐正常活动;睡眠时不要枕高枕头,尽量不要侧卧;术后2个月内不要搬动重物,3个月内不要进行对抗性运动(足球、篮球运动等);不能进行胸部和上腹部的MRI检查;加强营养,预防感冒;定期复诊,一般两年左右将钢板取出。

[1]Nuss D.Kelly RE JrCroitoru D P,et al A 10-year review of a m in im ally nvasive technique for the correction of pectus excava-tum[J].J Pediatr Surg,1998,33(4):545.

[2]Huddleston C B.Pectus excavatum[J].Sem in Thorac Card iovase Surg,2004,16(3):225.

[3]李 正.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:351.

[4]Scott E,Fred R,Karen W,et al.Is the grass greener.EarlyResultsof Nuss procedure[J].J Pediatr Surg,2000,35(2):246.

[5]彭 卫,莫绪明,顾海涛,等.Nuss手术纠治小儿漏斗胸55例[J].医学研究生学报,2008,10(21):1056.

[6]季冬梅.Nuss术治疗漏斗胸5例手术前后护理[J].Med J of Communications,2011,25(2):213.