封堵器介入治疗动脉导管未闭的护理

王 娟,沈秀萍,王东平

(江苏省盐城市第三人民医院内科,江苏盐城,224001)

动脉导管未闭(PDA)是常见的先天性心脏病之一,发病率占先天性心脏病的10%～21%,一经诊断就必须治疗,传统的治疗方法为外科开胸手术结扎治疗,现大多通过介入方法治愈[1]。本院2003年11月～2010年8月用封堵器介入治疗PDA患者44例,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组44例,男7例,女37例,年龄2～57岁,平均17岁,均经临床、心脏彩超等综合诊断为先天性心脏病PDA,严格按照介入治疗适应证选择病例[1]。

1.2 封堵器

上海形状记忆合金公司制造的国产蘑菇伞形封堵器,以超弹性镍钛合金丝编制而成,呈双伞盘圆柱体网状结构,内有3层聚酯纤维片[2]。

1.3 治疗经过

小儿采用静脉复合麻醉,成人采用局部麻醉,常规消毒铺巾,经皮穿刺右侧股动脉、股静脉置入血管鞘,全身肝素化。升主动脉侧位造影,显示PDA位置、形态及最窄处直径,放入导丝,建立股动脉-升主动脉-PDA-肺动脉-右心室-右心房-下腔静脉-股静脉的输送导丝、鞘管轨道。选取比PDA最窄处直径大2～4 mm的封堵器,经股静脉沿导丝送入封堵器,在造影及超声心动下证实封堵器位置合适,释放封堵器后形成“腰凹征”,封闭PDA,听诊杂音消失,再次行主动脉造影显示无残余分流。撤出所有导管与鞘管,局部压迫止血、加压包扎,完成操作[3-4]。

1.4 结果

导管检查PDA最窄处直径2～11 mm,44例封堵全部成功。术后24 h经胸心脏超声心动图复查,未见残余分流,封堵器位置准确固定,未影响周围结构与功能,术中、术后未发生并发症,全部治愈出院。术后1、3、6月和1年后经心脏超声心动图复查均未见异常。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:因封堵术是新技术,患者常恐惧、焦虑,可用病房的电脑来制作和演示封堵器介入治疗的幻灯片,用通俗易懂的语言,形象直观地展示PDA封堵治疗目的、原理和操作过程,使患者认同封堵术有不开胸、微创、无疤痕、手术时间短、效果好、康复快的优点,并让已成功完成封堵的患者现场介绍,护士加强与患者沟通,多陪伴患者,消除恐惧、焦虑,心理疏导后有助配合封堵治疗。

术前准备:术前3 d口服阿司匹林0.1 g/d。检查血常规,出凝血时间,凝血酶原时间。常规行双侧腹股沟区备皮,碘、药敏皮试。术前6 h禁食禁水。进入导管室前排空小便。

2.2 术中护理

协助患者仰卧于导管室X线检查台,予吸氧,保持血氧饱和度在95%以上,常规心电、血压监测,建立静脉通道,便于术中用药。备好除颤器、临时起搏器和急救药品。护士熟悉各种导丝、鞘管、堵闭器的性能和使用。用肝素盐水冲洗鞘管和导管,保证管腔内无气体,防止脑及冠状动脉空气栓塞。

术中熟练配合医师,严密观察心电、呼吸和血压、面色、意识状态变化。心律失常者,疑导管导丝刺激心脏诱发,应立即退出导管导丝,并静推利多卡因。

防止封堵器脱落:选择合适的封堵器,术中调整手术床,使封堵器在X线下的影像最清晰,术中推送时切忌旋转封堵器以免脱载,释放封堵器时严密观察。如术中X线下封堵器脱落,或术后剧烈胸痛,心脏杂音重新出现,X线又证实封堵器脱落,先立即请血管外科会诊切开股动脉后,送入大孔道的14F外鞘管,再用鹅颈抓捕器或用抓捕篮到主动脉捕捉封堵器,收入进外鞘管取出体外。抓捕不成功者,立即转外科行手术[5]。

防止拔管综合征:拔除鞘管时,因疼痛或过度按压可引起反射性心动过缓,血压降低等迷走神经反射。拔管时动作轻柔,按压适中。严密监护心率、血压。出现低血压,立即遵医嘱快速静滴平衡盐补充血容量或使用多巴胺纠正低血压。

2.3 术后护理

一般护理:进普食,术侧肢体伸直位。指导护理患者在床上排尿、排便。

心电监护:监护心率、心律、血压的变化,有异常及时通知医生。

预防出血:因右侧股动脉、股静脉2个大血管均穿刺,且术中应用肝素,而PDA大多数患者年龄偏小,不合作,拔管后压迫位置、方法不当或压迫时间不够,穿刺部位易出血。拔管后按压穿刺点10～15 min,将无菌纱布包扎固定后用1 kg沙袋压迫穿刺点4～6 h,卧床20 h。观察穿刺部有无渗血及血肿形成。若有小血肿,可自行吸收,而大血肿则将血肿内血液抽出再加压包扎。

预防血栓形成:穿刺插管可损伤血管,术后下肢制动,穿刺部位加压致血流缓慢,易形成血栓。故加压血管力度适中,注意肢体远端供血,观察下肢足背动脉的搏动,发现异常及时处理。术后每12 h皮下注射低分子肝素钙5 000 U,连续3 d;口服肠溶阿司匹林6个月。用药期间观察皮肤、黏膜和穿刺部位有无淤血等出血倾向。严密监测血小板、肝功能、出凝血时间及凝血酶原时间。

观察机械性溶血:多发生在术后24 h内[6],常因封堵器安装欠佳,术后残余分流过大或封堵器过多突入主动脉腔,高速血流与封堵器摩擦破坏血细胞。应重点观察巩膜皮肤有无黄染、尿有无洗肉水或酱油色的颜色改变,注意尿量、血常规和肾功能。一旦出现,立即报告医生,予地塞米松、碳酸氢钠碱化尿液和补液利尿治疗[7]。

预防感染性心内膜炎:术中无菌消毒,规范操作,术后常规预防性应用抗生素,监测体温,如体温升高且持续时间长,应考虑心内膜炎,立即血培养+药敏,加强抗感染。

[1] 中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识三、动脉导管未闭的介入治疗[J].介入放射学杂志,2011,20(3):172.

[2] 秦永文,胡建强,边长勇,等.国产蘑菇伞形封堵器治疗动脉导管15例报告[J].中华心血管病杂志,2001,29(7):414.

[3] 李艳萍,耿 岩,张克香,等.小儿动脉导管未闭介入封堵术的护理[J].解放军护理杂志,2007,24(10A):50.

[4] 姜海英.58例动脉导管未闭患儿行介入治疗的观察与护理[J].天津护理,2010,18(5):332.

[5] 刘振江,沈向前,赵延恕,等.动脉导管未闭介入堵闭后封堵器非常规脱落二例[J].中华心血管病杂志,2009,37(10):941.

[6] 陈新梅,陈 娇.经导管封堵动脉导管未闭术后溶血患儿的护理[J].中华护理杂志,2005,40(5):362.

[7] 付桂枝.1例动脉导管未闭封堵术后溶血患者的护理[J].中国实用护理杂志,2009,25(7A):61.