循证护理在颅咽管瘤切除术后护理中的应用

刘国萍

(南京医科大学附属脑科医院神经外科,江苏南京,210029)

颅咽管瘤是鞍区常见的先天性良性肿瘤,该病可发生于任何年龄,多见于青年和儿童,约占颅内肿瘤的4%[1]。由于肿瘤起源于垂体柄结节部的鳞状表皮细胞巢,累及下丘脑、垂体柄及视神经等重要结构,故术后并发症多。本科于2007年1月～2010年12月对30例颅咽管瘤患者进行了手术切除,并将循证护理应用于患者的护理实践中,取得良好效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共30例患者,男18例,女12例。年龄4～57岁,平均37.8岁。临床表现:视力下降14例,头痛20例,精神萎靡 16例,多饮多尿10例,性欲减退8例。术前均行头颅CT和MRI扫描确诊,手术后均获病理诊断结果。

1.2 结果

30例患者中发生电解质紊乱的有14例,其中低钠低氯7例,低钠低钾4例,高钠高氯3例,及时发现后通过调整补液在2周内得到恢复。发生尿崩症11例,经护理,7例在2周内恢复,4例在1个月内恢复。7例体温达39～40℃,持续5～7 d,通过各种降温方法联合使用,使体温1周内恢复至正常范围。发生癫痫3例,通过良好护理未发生并发症。

2 护 理

成立循证护理小组,小组成员包括病区护士长、专业护士组长、专业护士各1名,接受过有关循证护理知识的培训,掌握循证护理的方法。在护士长带领下,每天进行护理查房,观察患者的生命体征,包括患者的神志、瞳孔、肢体活动、有无头痛、呕吐等颅内压增高和电解质紊乱的症状。

2.1 电解质紊乱的护理

由于颅咽管肿瘤本身或者手术引起下丘脑功能损害造成抗利尿激素分泌减少[2],体内液体排出过多,血液浓缩,形成高钠血症。随着术后下丘脑功能的恢复,抗利尿激素分泌逐渐增加,体内水分潴留,血容量增加,造成稀释性低钠血症和血浆渗透压降低,严重时也可出现血钾的异常。对患者进行2次/d电解质检查,发现异常及时纠正,根据实验室检查结果及时调整补液。高钠高氯患者应用5%葡萄糖补液,限制钠的摄入,同时口服或鼻饲白开水500～1 000 mL/d。低钠低氯患者根据电解质结果遵照医嘱补充3%氯化钠溶液,低钠血症的补钠浓度应<3%,速度不宜过快,以免血钠提高过快引起脑桥中央髓鞘溶解症,造成脑损害甚至死亡[3]。低钠者鼓励患者进食含盐量较高的食品,如咸菜、咸味的食品,饮水时可适当加一些盐,浓度为0.009 g/mL。低钾患者及时补钾,鼓励多吃含钾高的食物如桔子、香蕉、绿色蔬菜等。

2.2 尿崩的护理

颅咽管瘤切除术后,当手术损伤到漏斗部以下的垂体柄或垂体后叶,可引起暂时性尿崩症;如再破坏下丘脑,可引起永久性的尿崩[4]。在无过多补液的情况下,若尿量大于200～250 mL/h,尿比重<1.005,尿液接近无色,应视为尿崩症的发生,及时报告医生,进行处理。遵医嘱应用垂体后叶素6 U皮下注射或使用微量泵静脉泵入,控制尿量在150～200 mL/h,一般可逐步恢复正常。如超过1周仍有明显尿崩者可加用口服弥凝0.1 mg,3次/d,尿量正常后逐渐减量,直至停药。密切观察患者的皮肤弹性,及时发现脱水征象。应注意出入量的平衡及维持外周循环的稳定。

2.3 高热的护理

高热是颅咽管瘤切除术中下丘脑受损,引起体温调节中枢功能障碍或囊性肿瘤内的胆固醇结晶溢出刺激临近组织而致[5]。中枢性高热患者体温可达41℃以上,皮肤无汗,四肢末梢发凉。术后对患者每2～4 h测体温1次,对高热患者采用温水擦浴、冰袋冷敷大血管处、药物降温等,如果降温效果不理想,可持续使用降温毯降温,使体温控制在37.5℃左右,以减少脑组织的氧耗量。使用降温毯期间监测体温1次/h,根据体温变化随时调节降温毯温度,以防止体温过低或冻伤皮肤。

2.4 癫痫的护理

颅咽管瘤术后癫痫的发生与电解质紊乱特别是严重的低钠血症所致神经细胞水肿有密切关系[6]。术后遵医嘱常规给予抗癫痫药物预防,术前或术后曾有癫痫发作的患者,要进行正规的抗癫痫治疗。癫痫发作时,及时给予药物治疗终止发作,保持呼吸道通畅防止窒息,给予氧气吸入,防止脑缺氧;注意保护患者安全,给予牙垫避免舌咬伤,床边加床栏防坠床;保持病室安静;并给予患者及家属安慰、解释,做好心理护理。

3 讨 论

颅咽管瘤是一种常见的先天性良性肿瘤,因肿瘤位置较深,可广泛生长,与周围视神经、垂体柄、下丘脑等重要结构关系密切,手术后护理难度大。本组30例颅咽管瘤患者实施了循证护理,通过全面检索有关医学护理文献,了解有关颅咽管瘤手术的最新治疗和护理进展,并将所获证据用于指导临床实践,使护理活动由被动转为主动,有效提高了护理人员的主观能动性,提高其发现、解决患者存在健康问题的能力,更提高了护理人员整体护理水平和护理质量。

[1] 王忠诚.神经外科[M].武汉:湖北科技出版社,2002:529.

[2] 张玉琪,王忠诚,马振宇,等.儿童颅咽管瘤手术切除和防治下丘脑功能损害[J].中华神经外科杂志,2001,17(6):340.

[3] 项 炜,张方成,王 狲.颅咽管瘤术后脑桥外髓鞘溶解症一例[J].中华神经外科杂志,2007,23(5):50.

[4] 赵洪洋.颅咽管瘤术前术后处理[J].中国临床神经外科杂志,2002,7(4):250.

[5] 童孜荣,任兴珍,叶桂华.颅咽管瘤术后常见并发症的护理[J].护士进修杂志,2008,23(3):244.

[6] 张方成.颅咽管瘤术后水盐平衡紊乱几个问题[J].医师进修杂志:外科版,2004,27(6):7.