等离子射频气化技术在膝关节镜手术中的应用

连海云,罗建成,王波,王志国,李波,乔木

(榆林市中医院北方医院,陕西 榆林 719000)

随着微创理念的深入人心,现代技术得到迅猛发展,除激光、超声、计算机及导航定位等技术应用之后,等离子射频气化术是一项全新的等离子体组织减容技术,具有精确、可控 、有效的特点[1]。2007年 11月至 2011年 1月 ,作者 在386例膝关节镜手术中对 224例膝进行了等离子射频气化术,取得了良好的近期治疗效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 386例膝关节镜手术中,有 224例应用了等离子射频气化技术 ,男 104例,女 120例;年龄 16～ 55岁,平均 30.5岁。有相当一部分患者同时存在多种组织病变或损伤,术中对多个部位进行处理,应用等离子射频气化技术治疗半月板损伤、盘状软骨和退变 114处,滑膜切除 52处,软骨缺损修整 42处,交叉韧带残端及髁间窝清理 68处,外侧支持带松解 12处,前交叉韧带紧缩 12处,皱壁切除 10处。单部位操作时间均短于 10 min,患者住院时间 3～ 14 d,平均 6.5d。

1.2 使用设备 我院射频气化仪使用Arthrocare.systerm 2000主机系统和温皱缩电极。手术用气化棒根据使用功能分为,a)切除棒:用于半月板切除、滑膜切除、软骨修整手术。b)抽吸切除棒:在提供多方向切除角度的基础上具有吸引功能,吸出气泡,增加组织切除效果。c)收缩棒:提供一定的热度使关节囊收缩 ,控制深度 1～ 2 mm,用于膝关节韧带松弛的皱缩。d)止血棒:用于手术止血。手术时需用气化连接线将主机与气化棒相连,气化切除与止血棒线均可由术者在术中使用脚踏控制板完成。手术操作时根据需要调定输出功率。

1.3 术前准备 术前通过病史、查体及膝关节 X线片,M RI及常规化验检查,了解病变性质及程度。

1.4 手术方法 a)麻醉方式:选用椎管内神经阻滞麻醉。b)使用止血带和灌洗系统:患肢驱血后,常规用大腿止血带,压力为 280～ 300 mm Hg,使用期间作好记录 ,保持术中连续的液体灌注,灌注液体为 3L的生理盐水。c)手术程序,首先选择膝关节镜标准的前内、外侧入路,进行关节腔探查,根据镜下观察进行相应的关节腔内合并损伤的处理。

半月板损伤:根据半月板损伤的情况决定手术方式,对于瓣状损伤、游离缘处损伤可以直接使用气化棒将损伤部位切除,桶柄状损伤可将其前后附着部切断取出,同时气化修整剩余部的边缘。如果半月板损伤严重不能保留需要全切除时,最好先用蓝钳切除体部,气化切除前后角的方法能加快手术。对盘状软骨损伤的处理,先用蓝钳成型后,再用射频消薄。前后角气化可用 45°、90°的气化棒切除 ,能量输出一般设定在 5～ 7之间。

软骨损伤病灶的处理:对于 outerbridge分级Ⅱ～Ⅲ度的损伤进行清理术要根据不同部位、不同创面分别使用不同角度的气化棒,损伤病灶较深边缘不规则,软骨有脱落倾向时应清理边缘,可采用直接气化切削的方法。遇有蟹肉样改变时可采用水平切削。软骨损伤表面处理时,射频输出能量不宜过高,应由低开始,一般以 2～ 3级的输出能量为宜,对损伤较深的软骨病灶进行修平处理时,可调至 4～ 5。

滑膜及皱壁切除:使用 90°的刷状气化棒,能量输出调定于 6～ 7,滑膜需切除广泛时用刨刀刨削,气化消融滑膜最多适用于难予到达的部位。

交叉韧带重建中组织残端及髁间清理:前交叉韧带上、下止点残端及后交叉韧带上止点残端的切除,用 90°刷状气化棒为佳,清理速度较快,清理韧带残端时所需能量输出为5～ 7之间。在前交叉韧带重建中为保留本体感觉,残端不要清理太干净,暴露韧带止点印迹即可。外侧支持带松解:在髌股关节中,髌骨向外侧不稳时,利用切割棒切开紧张的关节囊与支持带,达到外侧松解作用,注意控制切除的深度和方向,内侧可行紧缩缝合 2～ 4针即可。交叉韧带紧缩术:对于前交叉韧带连续性好,而张力不足时或重建术后松弛的患者,可以选择前交叉韧带紧缩术,调在皱缩档位后,开始能量设在 2档,在交叉韧带上、下止点处间断治疗。

1.5 术后处理 a)术毕处理:常规弹力绷带适度加压,并结合加压冷疗冷敷患膝 48 h,以达到止血和减轻疼痛的目的。b)抬高患肢 ,根据不同病灶行适当的功能锻炼。c)其他:包括常规抗炎、止血及时复查等。

2 结 果

全组病例采用等离子射频消融术或联合其它手术后,仅单纯射频手术反应轻微,膝关节处的创伤反应主要取决于其它联合手术的创伤大小。本组中术后住院期间观察有 54例手术后出现浮髌试验(+),经局部加压冷疗、功能锻炼以及个别的关节腔穿针抽吸等治疗后均消失,出院前关节活动度均超过 90°。由此可见,等离子射频消融是比较安全的术式之一。

3 讨 论

3.1 等离子射频消融术的原理 关节镜下射频气化技术基于双级技术运用射频能量,通过棒头与组织之间的传导性,液体下转换成电离蒸汽层,电离蒸汽中的带电粒子使目标组织中的细胞逐个分子裂解,并进一步打断其分子链,使有机分子最终变为氧、氮、二氧化碳及碳氢化合物等气体分子,使欲切除组织直接气化从而达到切除作用[2]。同时,被切除物随着关节镜灌洗系统引出体外,低温切除气化时的温度仅为40°～ 70°。 加之,这种气体反应只限定在目标组织的表面,所以对周围组织的热损伤能够减轻到最小。

3.2 等离子射频消融的临床应用 有关射频技术在临床治疗中的应用较多,目前已经成为关节镜手术中重要的基本技术。在半月板切除中尤其对不易切除的前后角更加容易,对于关节间隙窄或一些手动器械不易伸入或深入后不易操作的部位更显示出其优越性。目前等离子射频消融对非全层软骨缺损的疗效还存在争议,Kaab等认为等离子射频消融对软骨缺损的清理可以产生较好的近期疗效,但在动物实验中发现,术后 24周检测分析软骨缺损会进一步发展。在前交叉韧带松弛用等离子皱缩术中,选择合适的病例,严格掌握手术适应证是手术成功的关键[3]。如果交叉韧带的连续性好且止点正常仅交叉韧带张力低下或重建术后松弛,特别是胫骨髁间隆突撕脱骨折后原位愈合。前交叉韧带松弛和后交叉韧带胫骨平台后方止点撕脱骨折愈合后松弛者,可以进行皱缩治疗,使松弛的交叉韧带恢复其张力,有利于关节的稳定,术中应尽量保护交叉韧带表面的血运,选择专用皱缩电极,在 1～ 2档位,术后用支具保护,加强股四头肌功能练习及康复训练,防止韧带再松弛。滑膜切除及外侧支持带松解等软组织手术后关节腔可有少量积血,术后需加压冷疗等处理。总之,射频消融术操作简单,应用广泛 ,便于掌握,创伤小、出血少并且康复快,已经显现出临床应用前景。

[1]敖英芳.膝关节镜手术学 [M].北京:北京大学医学出版社,2004:237.

[2]Allen RT,Tasto JP,Cummings J,et al.Meniscal debridement with an arthroscopic radiofrequency wand versus an arthroscopic shaver:comparative effects on menisci and underlying articular cartilage[J].Arthroscopy,2006,22(4):385-393.

[3]刘玉杰.膝关节韧带损伤修复与重建 [M].北京:人民卫生出版社,2008:169.