锁定接骨板治疗股骨髁间骨折疗效分析

余德怀,张天宏

(遵义医学院附属医院骨一科,贵州 遵义 563003)

股骨髁间骨折多系高能量损伤所致,骨折复杂,波及关节面,治疗较为棘手。由于非手术治疗往往难使骨折块达到解剖复位 ,临床上多采用手术治疗。我院 2006年 3月至 2008年 3月应用锁定板治疗股骨髁间骨折病例 35例,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 35例,男 25例,女 10例;年龄 19～ 72岁,平均 45.5岁。车祸伤 30例,高处坠落伤 3例,重物砸伤 2例。骨折按 AO分类[1],B1型 5例 ,B2型 3例,B3型 2例,C1型 7例,C2型 12例,C3型 6例。开放性骨折 2例,合并外侧副韧带损伤 1例,上肢骨折 8例,颅脑损伤 2例。均不行急诊手术,全部在伤后 2周内手术。

1.2 术前准备 入院后对开放性骨折急诊行彻底清创缝合后转为闭合性骨折,术前均有效牵引制动 ,抬高患肢,并积极处理其他外伤,调整全身情况。

1.3 手术方法 根据患者全身情况选择最佳麻醉方式,取仰卧位,取右大腿下段前外侧切口进入,向内侧翻开髌骨,充分显露股骨髁部及关节面,清理关节腔。直视下将骨折块复位,恢复髁间的解剖关系和关节面的平整,可采用克氏针临时固定,使整个髁部恢复一体,对于有髁上骨折者可适当延长切口。于外侧放置合适的锁定板,调整到正确位置后远端固定 1～ 2枚松质骨螺钉,近骨折部第 1孔固定螺钉 ,X线定位后检查骨折及锁定板位置达标准再逐一固定其余螺钉,远近端至少要有 3枚有效固定螺钉。对于较大的移位骨折块,可加用拉力螺钉辅助固定,锁定板要足够长,但不必全部固定。骨质缺损或压缩严重者取自体髂骨或异体骨植骨,合并外侧副韧带损伤同时予以修复,大量生理盐水冲洗关节腔,彻底止血,放置负压引流管,逐一缝合关闭切口。

1.4 术后处理 术后预防性使用抗生素 48 h,如为开放性骨折可适当延长,患肢适当抬高;术后根据引流量适时拔除引流管 (最长不超过 48h)。术后第 1天开始用 CPM锻炼,并逐渐开始行膝关节的主动屈伸锻炼 ,术后 10～ 12 d拆线,6～8周后开始扶双拐下地不负重活动。

2 结 果

本组手术时间 60～120 min,平均 90 min;术中出血量200～400 mL,平均 310 mL。 术后切口均一期愈合,疼痛、肿胀逐渐消失。本组均获随访,随访时间为 8～ 18个月,平均13.2个月,18～ 32周骨折全部愈合,平均 25周,无一例内固定松动、断裂。采用 Merchan等[2]提出的功能评定标准进行评价 ,优 25例 ,良 6例 ,中 3例 ,差 1例 ,优良率 88.57%。

3 讨 论

股骨髁间骨折属关节内骨折,治疗的远期效果至今还是一个难题,难以令人满意[3]。股骨髁间骨折后,股骨与髌骨、胫骨关节面、韧带及半月板的正常解剖关系及生理功能都有可能遭到干扰或破坏,特别是膝关节的正常机械轴和负荷传导受到不同程度的破坏。因此,对股骨髁间骨折的治疗应以解剖复位恢复关节面的平整,坚强可靠的内固定为基础。非手术治疗使骨折的解剖复位较为困难,制动时间长且不可靠,常造成关节僵硬、肌肉萎缩,且远期创伤性关节炎发生率高,目前多主张积极的手术治疗[4,5]。

目前治疗股骨髁间骨折的内固定方式较多,最常用的为95°角钢板、动力髁螺钉、逆行交锁髓内钉、AO解剖股骨髁支撑钢板。 95°角钢板固定可靠,抗折弯性较一般钢板强,但其固定方法难以掌握 ,而且对于 C1、C2型骨折并不理想,更不适用于 C3型骨折[6,7]。动力髁螺钉对技术要求低、操作简便、能获得解剖复位和可靠固定,但其在钻孔时刮除大量骨质,致螺钉把持力下降,可出现螺钉松动或退出,不适用于C3型骨折及严重的骨质疏松者。逆行交锁髓内钉为中心性固定,更加接近生物学固定,但其同样不适用于 C3型骨折。AO解剖股骨髁支撑钢板为股骨远端解剖钢板,设计较为特殊,符合生物力学要求,固定可靠,是治疗股骨远端 C型骨折,尤其是角钢板、DCS、GSH钉不能满意固定的 C2、C3型骨折的最佳内固定选择。但其不具有成角稳定性,42%的患者术后会发生 5°以上的内翻畸形[8]。

锁定板系统即 LISS接骨板是 AO内固定系统的一种新型微创内固定器械,应用于临床以来,取得了满意的临床疗效,诸多报道都给予了较高的评价[9]。它的固定原理不是依靠钢板与骨皮质之间的摩擦力,而是依靠钢板与锁定螺钉的成角稳定性及螺钉与骨皮质之间的把持力来实现对骨折的固定,钢板与螺钉的互锁增加了螺钉的把持力,使得钢板的固定更加强大,可适用于不同的骨质[10]。我们体会到其优点为:a)微创、操作简便。锁定板独特解剖型设计,不需进行预弯,其头端周边小孔为临时固定碎骨片提供了方便。在放置钢板时无需大面积剥离软组织及骨膜,尾端楔形设计可经肌肉下骨膜外插入,无需完全贴敷于骨面,对钢板下骨的血供影响小,可经皮完成螺钉的固定,对有髁上骨折还可以桥接固定,故既较好的保护了骨折部位的血供,又缩短了手术时间,大大提高了骨折愈合率。本组 35例患者中,手术时间最长为 120 min,最短为 60 min,出血少,术后骨折全部愈合,优良率 88.57%。b)固定牢固。锁定板不是靠钢板与骨面加压所产生的摩擦力来获得固定的,而是螺钉和钢板互锁形成的角稳定性来固定的[11],带凸螺纹的螺钉和带凹螺纹的钢板螺孔互相咬合,形成一个完整的力学支架体系,有效减少了应力集中,不易发生退钉及松动现象,从而大大减少了术后复位丢失的可能性,固定可靠,可早期行功能锻炼。本组 35例术后均未加用外固定,在有效镇痛下,于术后第 1天开始CPM锻炼,无内固定松动及断裂。c)符合生物力学固定理念。锁定接骨板是内固定技术与外固定支架结合的产物,利用外固定支架与内固定技术来治疗骨折,充分体现了生物力学固定技术。锁定接骨板的材料与骨质弹性模量相近,组织相容性好,在负重过程中,骨折部位保持一种良性刺激 ,诱发骨痂生长,骨折端的微间隙不会因应力遮挡而产生骨吸收。d)适用于股骨髁间不同的骨折类型。严重复杂的 C3型骨折,其他内固定难以达到理想效果 ,而对于 C3型骨折、伴有骨质疏松的特殊骨折锁定接骨板更有优势。本组 2例高龄患者伴有严重骨质疏松,1例伴有骨缺损经一期自体骨植骨,术后骨折按期愈合,关节功能恢复满意。1例因伴有严重软组织创伤,术后形成黏连,功能恢复差,经二期手术松解后功能恢复良好。

[1]TP鲁迪,WM墨菲.骨折治疗的 AO原则[M].北京:华夏出版社,2003:53.

[2]Merchan EC,Maestu PR,Blanco RP.Blade-Plating of closed dis2placed supracondylar fractures of the distalfemur with the AO system[J].J Tranuma,1992,32(2):174.

[3]胡广.骨与关节运动损伤 [M].北京:人民军医出版社,2007:3.

[4]任高宏,林昂如,沈开金,等.钢板与聚乙烯板互锁组合固定治疗股骨远端粉碎性骨折的实验研究 [J].第一军医大学学报,2002,22(12):1082-1086.

[5]林昂如,任高宏,胡罢生,等.聚乙烯、钛合金板固定治疗股骨远端粉碎性骨折[J].中国骨伤,2002,15(8):479-486.

[6]Schatzker J,Mahomed N,Schiffman K,et al.Dynamic condyLar screw:a new device[J].J Orthop Trauma,1989,3(2):124.

[7]陈正中,马元璋.L形加压钢板治疗股骨髁上骨折[J].骨与关节损伤杂志 ,1989,4(1):11.

[8]Davison BL.Varus collapse of comminuted distal femur fractures after open reduction and internal fixation with a lateral condylar buttress plate[J].Am J Orthop,2003,32(1):27-30.

[9]Chakravarthy J,Bansal R,Cooper J.Locking plate osteosynthesis for Vancouver Type B1and Type C periprosthetic fractures of femar:A report on 12 patients[J].Injury,2007,38(6):725-733.

[10]Miller DL,Goswami T.A review of locking compression plate biomechanics and their advantages internal fixators in fracture healing[J].Clin Biomech,2007,22(10):1049-1062.

[11]葛勇,张驰.通过 AO微创内固定系统治疗膝关节周围骨折 [J].实用骨科杂志,2008,14(6):364-366.