前外侧联合切口治疗儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折

吴旭东,陈均平,梁荣伟,董智晖,黎裕强

(1.广东省高州市人民医院创伤骨科,广东 高州 525200;2.广东省高州市人民医院,广东 高州 525200)

肱骨髁上骨折最常见于 5～ 8岁的儿童,约占全部肘部骨折的 50%～ 60%[1]。该骨折是由较大暴力引起的严重肘部外伤,通常手法复位、骨牵引及外固定是治疗小儿肱骨髁上骨折的首选方法。但手法复位失败、肿胀严重、合并血管神经损伤者宜选择手术治疗。我们自 2005年 1月至 2009年 6月采用经肘前外侧联合入路,克氏针内固定方法治疗 GartlandⅢ型肱骨髁上骨折 20例,疗效满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 20例,男 14例,女 6例;年龄 4～ 12岁,平均 6.8岁。均为新鲜闭合 GartlandⅢ型骨折,其中尺偏型 12例,桡偏型 8例,合并正中神经损伤 2例,可疑肱动脉损伤 2例。受伤至手术时间 4 h～ 7 d。

1.2 手术方法 全身麻醉成功后,患儿仰卧位,患肢外展,消毒铺巾,驱血后充气止血带。取肘前横纹上缘横切口,长约4cm,若术前查体有明确血管和正中神经损伤症状者,则可适当延长切口,以便于行血管神经探查。钝性分离至肱二头肌浅面,将肱二头肌腱牵向内侧,以肱二头肌腱保护神经、血管。由于 GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的近侧骨折端向前移位,切开皮肤后易于钝性分离至骨折端,清除血肿,探视骨折断端移位情况。必要时探查肱二头肌内侧血管及神经束。直视牵引下屈肘复位,先持续轻柔地牵引纠正重叠移位,再纠正侧方和旋转移位。牵引同时配合食指和拇指按压推顶作用直至骨折断面前缘及内外侧缘平整。术者维持复位。助手于肘关节外侧肱骨外上髁作 2 cm长小切口,从桡侧腕长伸肌与肱三头肌之间进入,在肱骨外上髁最高点及其旁 0.5 cm处在冠状面上与肱骨纵轴成 45°角 ,在矢状面上与肱骨纵轴成 15°角进针,钻入 2根直径 1.5～ 2.0 mm的克氏针,经骨折线,可见或扪及克氏针穿过对侧近端皮质待针尖穿出对侧皮质后停钻。检查固定确实可靠,肘关节被动活动正常,无肘内外翻畸形后,剪断过长针尾折弯埋入皮下。冲洗切口,仔细止血,闭合切口。术后用长臂石膏托将肘关节固定于屈曲 70°～90°,前臂中立位。术后 3 d复查 X线片,观察骨折固定情况。术后 3周去除石膏外固定,开始肘关节轻微活动,此后定期复查 X线片,直至骨折愈合后拔除克氏针,并开始功能锻炼。

2 结 果

20例患儿全部获得随访。随访 3个月至 2年,骨折全部愈合,平均临床愈合时间 6.6周。合并神经损伤的 1例在术后 3个月恢复,另 1例在 6个月后恢复。可疑动脉损伤的患儿术中发现血管在骨折端卡压,无断裂。无一例发生伤口感染、血管损伤、Volkmann挛缩、内固定松动、骨折移位及骨不连等。按 Flynn标准对肘关节功能进行评价,从肘关节的伸屈功能和外形两方面进行疗效评价,并将其分为优、良、一般和差 4个等级,同健侧相比提携角和伸屈功能丢失在 0°～ 5°为优 ,6°～ 10°为良 ,11°～ 15°为一般 ,大于 15°为差。 综合屈伸功能评价 ,优 6例 ,良 11例 ,一般 3例,差 0例。优良率 85%。

3 讨 论

儿童肱骨髁上 GartlandⅠ、Ⅱ型骨折多采用保守治疗,应用石膏托等固定往往会取得良好的效果。但对于 GartlandⅢ肱骨髁上骨折,其前后方骨膜完全断裂,骨折端呈三维畸形,既有侧方移位,又有前后方成角移位,还存在水平旋转移位。骨折移位必须从三个平面都得到纠正,才能得到良好的复位[2]。我们不主张多次手法复位,因为这不仅患儿痛苦大,更加重局部组织损伤,增加肘关节功能活动受限的风险。治疗不恰当,容易发生肘内翻,缺血性肌挛缩、肘关节功能障碍等并发症,其中最多见的是肘内翻。手法复位,闭合穿针石膏外固定患者,由于不能达到解剖复位,后期肘内翻发生率高[3]。关于肘内翻形成原因说法较多,有人认为是肱骨远端骨骺生长不均衡引起的。目前大多数学者倾向于一次形成学说[4],认为是由于骨折整复不良,骨折远端重力性的尺侧倾斜作用所致。目前大多数学者都赞同骨折端旋转和内侧的倾斜重叠是肘内翻的主要原因,因此良好的复位和稳定的固定是治疗肱骨髁上骨折的关键。GartlandⅢ型骨折,由于产生较大移位,骨折不稳定,手法复位不能达到满意效果,或者说复位后难以固定牢靠,且早期处理不当容易引起 Volkmann缺血性挛缩或肘内翻畸形。所以采用切开复位克氏针内固定术,已成共识。

对于 GartlandⅢ型肱骨髁上骨折,有多种切开复位的入路可供选择,包括前方、外侧、内侧和后方入路。传统的外侧与内侧入路缺点是难以控制旋转移位,而且其探查肘前血管神经时显露不佳,观察和控制骨折解剖复位困难。也有学者选择肘后正中切口,倒“U”字型切开肱三头肌腱部,充分暴露肘关节,易于解剖复位及内固定,但该手术创伤大,术后并发症多,易导致关节黏连[5]。而单纯采用内侧切口,则不易复位,内固定不理想,容易损伤尺神经。肘前侧和外侧联合切口的优点如下。a)便于清除骨折形成的肘前血肿,避免 Volkmann缺血性挛缩的发生;b)直视骨折端清除阻挡复位的因素,便于复位,发现对位不良包括骨折端前后方重叠、内外髁的旋转移位,达到解剖复位。c)能观察克氏针是否从肱骨前方穿出,以及穿出内侧骨皮质的长度可控。避免损伤内侧尺神经。复位同时可以解除软组织嵌顿和探查可能的血管神经卡压,损伤得到及时松解、修复。 GartlanⅢ型儿童肱骨髁上骨折,以前侧切口为主 ,外侧小切口为辅,可以充分显露骨折端,可以在满意探查血管神经的同时达到解剖复位,直视下复位不需要 C型臂 X线机特殊设备辅助 ,免除辐射。在外侧克氏针作固定,使骨折得到较牢固的固定,术后肘功能恢复良好,肘内翻发生率较低。避免内侧克氏针过长损伤尺神经,没有破坏肱三头肌腱等重要结构,因此不失为一种理想的治疗方法。

[1]王亦璁.骨与关节损伤 [M].第 4版.北京:人民卫生出版社,2007:848.

[2]张征石,王晓东,吕建元.经皮克氏针固定治疗Ⅲ型肱骨髁上骨折 [J].中国矫形外科杂志,2006,14(18):1427-1429.

[3]孙国强,刘红旗.应用不同入路切开复位交叉克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折 [J].中国矫形外科杂志,2007,15(4):306-307.

[4]浦立勇,张锡庆,王晓东,等.肱骨髁上骨折并发肘内翻的生物力学研究[J].中华小儿外科杂志,2002,23(3):237-239.

[5]张驰 ,姚振均,陈峥嵘,等.三头肌劈开和尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折的疗效比较 [J].中华创伤杂志,2005,21(3):173.