经后路半椎体切除固定治疗儿童先天性脊柱侧凸

张小兆,钟生财,向志军

(青海仁济医院骨科,青海 西宁 810021)

半椎体引起的先天性脊柱侧凸畸形较常见,我科 2006年 6月至 2009年 1月应用蛋壳技术切除半椎体治疗半椎体畸形的脊柱侧凸患者 17例 ,取得较好疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男 12例,女 5例;年龄 5.5～11.3岁,平均 8.4岁。具有不同程度剃刀背畸形,入院后均常规检查全脊柱 M RI、胸腰椎体 CT及 X线片(包括正侧位、牵引位、左右 Bending像 )。 身高 70～ 154 cm,平均 (107.29±25.47)cm,侧凸 Cobb角 27°～ 83°,平均 (50.94± 18.75)°。17例均为单一的完全分节的胸腰段半椎体。2例合并脊髓空洞症,1例合并多囊肾,1例合并双下肢神经症状。

1.2 手术方法 a)麻醉前静点抗生素;b)采用全麻;c)腹卧位,腹部悬空避免压力;d)C型臂透视定位半椎体,以半椎体为中心用龙胆紫标记后正中纵行切口标记线;e)碘酊、酒精消毒皮肤,铺无菌单 ,肾上腺素盐水(1mg/200mL)切口局部浸润 ,作正中纵行切口,长度以显露出半椎体上下各 2～3个椎体为宜。常规方法显露脊柱后方结构,应用 C型臂透视确认半椎体。在半椎体上、下相邻 1～ 2个椎体分别置入椎弓根螺钉。首先切除半椎体椎板及其棘突、横突,显露出半椎体椎弓根。使用双极电凝和明胶海绵控制硬膜外出血。由于局部侧后凸畸形,半椎体通常位于脊柱的后外侧,使用电刀向外侧显露,就能够用手指触摸到半椎体的椎体,但不必进一步向前方显露。使用各种不同角度的刮匙通过椎弓根刮除半椎体内的松质骨,以备植骨。使用磨钻由里向外去除残余的松质骨 ,将上、下、外侧、前侧的皮质骨壳磨除至骨膜下,保留半椎体的后壁和椎弓根的内侧壁。使用不同角度的刮匙,将半椎体上下的椎间盘刮除,露出软骨下骨性终板。切除半椎体对侧正常脊椎之间的上下关节突,通过间隙使用不同角度刮匙去除凹侧正常椎体间的椎间盘。切除半脊椎和所有椎间盘后,残留腔隙的上下面并不规整,呈横向的楔形,使用磨钻将其修剪成平面,将适量刮除的松质骨粒植入椎间隙中。选择 2枚合适长度的矫形棒,按正常矢状面轮廓将其预弯。首先,将 1枚棒置入凸侧近端的 2个或 3个螺钉内,并适当拧紧临时固定,将棒的远端逐渐、缓慢地压入远端的 2个或 3个螺钉内。操作时要十分小心,避免脊髓出现过大的活动。将远近端的螺钉进行加压,进一步矫正侧凸。拧紧螺帽,完全固定棒。f)唤醒试验检查患者双下肢运动正常后,再置入凹侧棒,螺帽锁紧固定。常规闭合伤口。伤口内置负压引流管。

术后伤口引流量小于 50 mL时,拔出引流管 ,拍摄标准站立位脊柱正侧位 X线片。2周左右拆线,佩戴支具 3个月。

2 结 果

手术时间 4～6 h,平均 4.5 h。 术中出血 400～800 mL,平均 500mL。所有患儿顺利完成手术,术后 1例发生 1枚椎弓根钉拔出,进行了二次手术调整。其他病例均无并发症发生。身高由术前(107.29± 25.47)cm增加到术后 (113.76±25.93)cm,平均增加(6.47±2.06)cm,侧凸 Cobb角由术前(50.94± 18.75)°减小到术 后 (18.12± 6.87)°,矫正率为64.4%。 随访 28～ 40个月,平均 30个月,矫正效果满意。

3 讨 论

先天性脊柱侧凸病因不明,发病率仅次于特发性脊柱侧凸,为 1‰左右[1]。有的患者合并神经系统异常,包括脊髓纵裂、硬膜内脂肪瘤、脊髓空洞、Chiari畸形、椎管发育异常等[2]。部分患者合并泌尿生殖系统的畸形[3],包括多囊肾、独肾、马蹄肾、无子宫、输尿管异常等,可以无症状。同时还可伴有骨骼肌肉的畸形,例如畸形足、高肩胛征、骨盆发育不良和四肢畸形。先天性脊柱侧凸畸形的进展速度和最终的严重程度取决于畸形类型和发病部位,在所有的畸形中最易加重的是既有凸侧半椎体,又有凹侧未分节的骨桥畸形,其次是一侧骨桥型,最后是凸侧双半椎体型。对于每一种畸形,如果是发生在上胸椎,则进展速度一般不是很快,胸段比较严重,胸腰段最严重。McMaster等指出位于胸腰段的半椎体畸形预后最差[4],10岁前平均每年加重 7°,青春生长高峰期为每年14°,很多在 3岁时侧凸就超过 50°的患者经过平均 14年的生长可达到 140°～180°。半椎体畸形属于椎体形成障碍,表现为椎体侧方发育障碍,又分为以下几种:单发半椎体不分节型,一般不会发展加重;半分节型,又称双椎弓根畸形,可引起轻到中度的侧凸畸形;完全分节型半椎体,其上下各有一个功能骨骺,具有生长潜能,可引起较严重的脊柱侧凸畸形[5]。半椎体引起的先天性脊柱侧凸的非手术治疗,如体表电刺激治疗或塑料支具治疗,难以获得持久的治疗,它只能用于一段时间,以控制和延缓畸形发展加重,推延手术时间,手术是最终有效的办法[6]。

半椎体切除术最早由意大利的 Codivilla于 1901年首先报告,Royle于 1928年报告了首例半椎体一期前后路切除术[4]。半椎体切除的术式一般有三种:前后路联合一期或二期半椎体切除术、后路半椎体切除术和后路椎体切除术。Nakamura等[7]报告了 5例应用一期后路半椎体切除治疗单个完全分节的半椎体畸形。其结果显示,胸腰段半椎体的治疗效果较好,矫正率达 54.3%,而腰骶段的半椎体因患者年龄小、内固定困难,仅达到 32.5%。作者指出半椎体的椎弓根较正常粗,故椎体内的松质骨可很容易地通过椎弓根刮除,且幼儿的椎体被软骨和骨膜包裹,也较易被切除。 Ruf等[8]报告应用后路半椎体切除、椎弓根螺钉系统内固定技术治疗20例患者,效果良好。郝定均等[9]报告一期后路经椎弓根半椎体切除内固定矫形治疗 52例完全分节型胸腰椎半椎体畸形所致的脊柱侧后凸畸形患者,效果良好。手术年龄越早越好,因年龄越小,脊柱的柔韧性越好,矫形效果越好,融合节段也就越短,延迟治疗将导致需要融合较长节段,且一旦出现神经损害,其预后较差[10]。早期手术的目的是防止神经受损,在脊柱出现失代偿性结构改变之前,最大限度矫正畸形,且矫正和融合的椎体尽可能少[11]。

半椎体切除后消除了其生长潜能。为了恢复脊柱正常的生理曲度,需要使用内固定器械来矫正畸形 ,稳定脊柱 ,促进融合。使用短节段的脊柱内固定系统,减少了脊柱融合的节段,这对于年轻患者尤为重要。很明显,钩、棒和钢丝等脊柱内固定不足以为脊柱提供足够的矫形和固定的强度,也不能将后方的矫形力有效地传到椎体前方,椎弓根螺钉内固定系统能够在短节段中提供足够的矫形力和稳定性,椎弓根是椎体的最坚强部分。正确放置的椎弓根螺钉对任何方向上的负荷都具有很强的抵抗力,比较植入 7年以上椎弓根螺钉的椎体与其相邻椎体上下的长度和前后的高度,发现植入椎弓根螺钉对椎体的生长发育没有影响,CT和 M RI扫描没有发现椎弓根的生长迟缓和椎管狭窄[12]。

蛋壳技术是采取单一的后路手术,通过椎弓根对椎体和椎间盘进行操作,完成椎体截骨、椎体切除和椎间盘切除。该技术的优点在于:a)通过后路手术完成椎管前方的减压,避免了前后路手术;b)通过适当改变矫形旋转轴心点,能够获得充分的矫形,而脊髓部位的后柱仍然为短缩,减少了脊髓损伤;c)截骨面为松质骨,愈合快。缺点是手术操作难度大,出血多,需要有经验的脊柱外科医生来实施。我们的体会是截骨时要保留脊椎的后方结构或椎弓根的内侧壁,避免操作时损伤脊髓或神经根;椎体的外侧壁要充分研磨如蛋壳或截断,才能顺利闭合腔隙;使用特殊的器械或角度咬钳将残留的后壁去除,以避免损伤脊髓。在矫形时要先放置凸侧棒,可调控半椎体切除后上下椎体间隙高度,避免凸侧加压过程中意外引起的脊髓损伤。需要注意在凸侧加压过程中儿童椎体已发生切割,在操作过程中不能按照成人患者矫形操作的经验力量,重要的是整体控制而不是局部的彻底矫正。由于幼儿椎体对于椎弓根螺钉的把持力较小,手术后需要 3～ 6个月的支具保护。

[1]Giampietro PF,Blank RD,Raggio CL,et al.Congenital and idiopathic scoliosis:clinical and genetic aspects[J].Clin Med Res,2003,1(2):125-136.

[2]Prahinski JR,Polly DW Jr,McHale KA,et al.Occult intraspinal anomalies in congenital scoliosis[J].J Pediatr Orthop,2000,20(1):59-63.

[3]Basu PS,ElsebaieH,Noordeen M H.Congenital spinal deformity:a comprehensive assessment at presentation[J].Spine,2002,27(20):2255-2259.

[4]丁立祥,邱贵兴,王以朋.半椎体所致先天性脊柱侧凸的手术治疗 [J].中华骨科杂志,2004,24(5):309-312.

[5]叶启彬.脊柱侧弯外科学 [M].北京:中国协和医科大学出版社,2003:24.

[6]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学 [M].北京:人民军医出版社,2007:1770.

[7]Nakamura H,Matsuda H,Konishi S,et al.Singlestage excision of hemivertebrae via the posterior approach alone for congenital spine deformity:followup peried longer than ten years[J].Spine,2002,27(1):110-115.

[8]Ruf M,Harms J.Hemivertebra resection by a posterior a pproach:innovative operative technique and first results[J].Spine,2002,27(10):1116-1123.

[9]郝定均,贺宝荣,王晓东,等.后路经椎弓根半椎体切除固定融合治疗完全分节型胸腰椎侧后凸畸形 [J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19(3):188-192.

[10]詹世强,王义生,马元琛,等.后路半椎体切除器械矫正内固定治疗先天性脊柱侧凸 [J].中国矫形外科杂志,2009,17(3):168-170.

[11]刘祖德,贾连顺,袁文,等.胸腰椎半椎体畸形的手术治疗 [J].中国矫形外科杂志,2002,10(13):1305-1307.

[12]许伟华,杨述华,杜靖远.后路半椎体切除短节段融合治疗先天性脊柱侧弯[J].中国矫形外科杂志,2009,17(1):17-19.