32例产后出血的介入治疗分析

崔新柏

(江苏省苏州市立医院母子医疗保健中心妇产科,江苏苏州,215004)

产后出血是指胎儿产后出血是危及产妇生命安全的严重产科并发症,在我国无论是农村,还是城市均居产妇死亡原因首位[1]。双侧髂内动脉栓塞术(TAE)治疗产后大出血,为临床治疗产后大出血提供了一种具有创伤小、止血快而且彻底、可保留子宫等优点的方法。

1 资料与方法

32例产后出血中初产妇28例,经产妇4例;年龄22～39岁,平均(31.0 ±4.2)岁;10例(其中外院转入1例)为经阴道分娩后大出血,22例(其中外院转入2例)剖宫产术后大出血。其中子宫收缩乏力 8例,胎盘植入 6例,胎盘粘连5例,前置胎盘5例,疤痕子宫4例,阴道、宫颈裂伤及生殖道血肿3例,双胎妊娠3例,子宫肌瘤(肌瘤直径10厘米)1例,双子宫畸形1例。术前出血960～4 200 mL,平均(1 768.8±722.0)mL。

对休克、DIC患者在积极抗休克纠正凝血功能障碍的同时采用Seldinger技术,在局麻下进行右侧股动脉穿刺插管,明确出血部位、程度、范围和供血动脉后,依据情况采用子宫动脉栓塞术和/或髂内动脉栓塞术,迅速将导管超选插入出血侧髂内动脉或子宫动脉,造影证实后栓塞,然后行双侧髂总动脉重复造影,部分患者行肾动脉水平腹主动脉造影了解卵巢向子宫供血及侧支循环建立情况。

2 结 果

32例患者DSA动脉造影的表现:28例全部出现不同程度弥漫子宫染色,未见血管破裂;4例见明显血管破裂征象,分别为阴道动脉、阴部内动脉、子宫切口撕裂处子宫动脉分支,宫颈7点处血管活动出血,予缝合修补;1例髂外动脉1分支参与少量子宫供血,超选择进行栓塞;2例UAE后肾动脉水平腹主动脉造影显示单侧卵巢动脉明显增粗迂曲,提示卵巢动脉子宫供血,其中1例栓塞成功,另1例栓塞失败后持续阴道大量出血中转子宫切除。32例中2例双侧子宫动脉栓塞术(UAE)+双侧髂内动脉栓塞术(IIAE)后阴道仍然大量出血中转子宫切除。阴道分娩组10例中7例行双侧子宫动脉栓塞术(UAE),3例双侧子宫动脉栓塞术(UAE)+双侧髂内动脉栓塞术(IIAE);剖宫产组22例中5例行双侧子宫动脉栓塞术(UAE),17例双侧子宫动脉栓塞术(UAE)+双侧髂内动脉栓塞术(IIAE)。

术中出血40～2 300 mL,平均(517.8±518.9)mL。32例中21例患者栓塞后,立即止血或出血量减少(术后出血量<500 mL),血压逐渐回升,生命体征平稳;4例栓塞后继续少量持续阴道出血,加强保守治疗后出血完全停止(术后出血550～780 mL);栓塞后继续大量阴道流血5例(出血量≥1 000 mL)。2例继续保守治疗有效(术后出血量1 120～1 440 mL),其中1例为子宫收缩乏力,术中出血1 L,术中发现右侧卵巢供血子宫行UAE+右侧卵巢动脉选择性栓塞,术后出血675 mL;另1例为中央性前置胎盘,术中出血650 mL,患者及家属强烈要求保留子宫,经保守治疗有效,术后出血1 770 mL。另外3例及时中转改行子宫切除术;阴道出血明显减少后再次阴道大量出血2例行子宫切除术。

3 讨 论

本组患者均是阴道分娩后或剖宫产术后难治行产后出血患者,当产后出血经保守治疗无效,失血大于1 L,且有难治性出血趋势时,应及时栓塞介入治疗止血。术前出血量大于等于2 L仍然有栓塞成功的机会,术前出血量大于或等于2L者10例中8例栓塞后成功保留子宫,1例低置胎盘阴道分娩产产妇术前出血2 950 mL,术中出血2 300 mL,双侧子宫动脉栓塞。左侧髂动脉发出粗大卵巢动脉,造影示子宫染色,栓塞成功。

产后出血主要来源于胎盘剥离后开放血窦出或血和/或分娩时损伤的血管,手术患者的选择均是阴道分娩后或剖宫产术后难治行产后出血患者。DSA造影成功后及时发现活动性出血血管,尤其阴道分娩组注意阴道动脉或阴部内动脉,必要时辅助经阴道的手术缝合修补。优先选择子宫动脉栓塞,必要时再行双侧髂内动脉栓塞。如果仍然继续阴道出血,病情允许的情况下腹主动脉造影了解卵巢动脉供血或髂外动脉分支供血等特殊情况。本组中2例病情危急未明确卵巢及髂外动脉分支供血情况,及时中转子宫切除术,1例左侧卵巢动脉超选择栓塞失败中转子宫切除术。由于子宫动脉供血呈明显单侧性,且平时宫体中部丰富的交通支大部分关闭,只有在对侧子宫动脉无法供血情况下交通支瞬即开放[2]。单纯双侧子宫动脉栓塞后根据子宫显影情况加强双侧髂内动脉栓塞或卵巢动脉及髂外动脉分支栓塞。

本组患者中2例发现卵巢动脉向子宫体供血,供血量较大;1例髂外动脉分支参与少量子宫供血。栓塞后侧支循环供血,尤其是卵巢动脉供血可能是能否成功保留子宫的关键。

栓塞术中出血>1 000 mL,栓塞术后出血>1 000 mL,应该当机立断考虑立即进行子宫切除,以免延误病情;栓塞成功后再次阴道大量出血2例(1例栓塞术后4小时,1例栓塞术后22小时)未进行再次造影检查了解子宫出血供血来源,直接进行子宫切除。

[1]梁 娟,李维敏,王艳萍.1996～2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析[J].中华妇产科杂志,2003,38(4):257.

[2]陈春林,马 奔,方义川,等.导管动脉栓塞术在难治性产后出血中的应用[J].中华妇产科杂志,2001,3:133.