内镜黏膜下剥离术治疗食管平滑肌瘤的疗效分析

许庆华,刘鹏飞,项 斌,郁心圃

(东南大学附属江阴市人民医院消化内科,江苏江阴,214400)

随着内镜超声(EUS)技术在临床上的普遍应用,食管平滑肌瘤的检出率有了显著提高[1]。对于检查发现的小的食管平滑肌瘤,既往采用内镜下黏膜切除术(EMR)治疗,并已取得一定经验[2]。但对于较大的肌瘤,内镜圈套治疗时圈套器容易滑脱,且难以一次完整切除病变,不能获得完整的病理。随着内镜黏膜下剥离术(ESD)的逐渐开展,本院对内镜发现的>1.5 cm的食管平滑肌瘤进行内ESD治疗。现报告如下。

1 资料与方法

选择2009年1月～2010年1月在本院内镜中心胃镜检查为食管黏膜下肿瘤(SMT)的患者,进一步完善EUS检查,对其中30例来源于食管黏膜肌层>1.5 cm的肌瘤行ESD治疗。所有患者术前告知ESD的益处及风险,并签署知情同意书。30例患者中男 18例,女12例,年龄36～65岁,中位年龄52岁。临床症状主要有胸骨后不适、进食不畅感、上腹不适、反酸等,病程数天至数年,其中3例无任何症状,为体检时偶然发现。

Olympus GIF-XQ260电子胃镜、Olympus UM-3R超声探头(频率为 20 MHz)、ERBE APC300氩离子凝固器、ERBE高频电切仪、FD-1L-1热活检钳、NM-3K注射针、Olympus-HX-5LR-1钛夹释放器、MD-850型钛夹、Olympus KD-10Q-l针形切开刀、Olympus IT-knife、SD-5L圈套器、注射液采用5 mL靛胭脂、1 mL肾上腺素、100 mL生理盐水比例混合配置。术中内镜头端均使用透明帽。

ESD过程:患者术前肌肉注射安定5 mg、山莨菪碱注射液10 mg。对食管病变进行标记:应用针形切开刀或APC(输出功率20 W,间隔0.2～0.4 cm)于病灶边缘0.2～0.5 cm进行标记。将预先配好的注射液于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射,直至病灶明显抬起,使用IT刀对病灶行黏膜下层剥离边进行黏膜下注射,使病灶与固有肌层保持分离,最后沿着瘤体边缘对病灶进行完整剥离。术后创面处理:病变剥离后,对于发现的小血管均应进行处理,一般均使用APC或热活检钳处理,出血明显者使用金属止血夹,创面较大者使用金属钛夹缝合。

ESD术后治疗:术后常规禁食1 d,予抗生素及止血药物静脉滴注,需密切观察有无胸痛、颈部皮下气肿,观察有无呕血、黑便等消化道出血表现。如无不适次日可给予流质,第3天能予半流质。术后随访:患者定期入院复查胃镜,必要时超声内镜检查了解病变有无残留或复发,于术后第1、2、6个月及1年复诊。

2 结 果

30例患者病灶直径1.5～2.5 cm,平均2.0 cm,均经ESD一次性完整切除。手术时间30～90 min,平均60 min。术中少量出血均经电凝及热活检钳止血,3例出血较多,术后内镜下金属夹止血。无迟发性出血及穿孔发生。所有ESD剥离病变包膜完整,基底和切缘未见病变累及。术后随访6个月无复发。

3 结 论

食管平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤,多见于男性,好发年龄为20～60岁,恶变率为0.2%～3.3%[3]。食管平滑肌瘤可分为起源于黏膜肌层和固有肌层2种,超声内镜可以清晰地明确起源[4]。来源于黏膜肌层或固有肌浅层的平滑肌瘤,向食管腔内突出明显,瘤体表面黏膜层完整、光滑,内镜检查时用活检钳碰触常可活动,黏膜下注射后“抬举征”明显,本研究选取的病例多为此类;来源于固有肌深层的平滑肌瘤一般较大且缺乏移动性,这类病变ESD切除时往往伴有消化道穿孔,不主张勉强剥离。

ESD治疗早期消化道肿瘤和黏膜下肿瘤,是一种安全有效的微创治疗新技术,其优点是通过内镜微创将较大的病灶完整切除,且能达到外科治疗相同的效果。本研究对30例食管平滑肌瘤患者进行ESD治疗,均完整切除病灶并获得完整病理。其操作时间短、恢复快、住院时间短、具有与外科手术相同的治疗效果。

ESD的主要并发症之一是出血,本研究中有3例患者术中出血较多,经积极处理控制。对于出血的预防有几点建议:①预防性止血:一定意义上来说,预防性止血比出血后止血更重要,因为一旦出血则会影响操作视野。在剥离过程中,随着黏膜下层的暴露,一旦发现血管,建议积极处理,小血管可直接用IT刀电凝处理,而较大血管可用热活检钳烧灼。②术中止血:术中一旦发现出血,需积极处理,不可盲目操作,必要时终止手术。术中少量渗血可直接用2%的冰去甲肾上腺素溶液冲洗,对血管性出血可用IT刀或热活检钳治疗,在操作未完成前,尽量避免金属钛夹止血,可能会影响下一步操作。③迟发性出血的预防:对术后创面上所有可见的小血管,均使用氩离子血浆凝固术或热活检钳烧灼,出血明显者使用金属止血夹,创面较大者使用金属钛夹缝合创面。术后静脉滴注止血药及抑酸药物,可达到预防术后出血的目的。

穿孔是ESD最为严重的并发症,姚礼庆等[5]的研究中ESD穿孔发生率为11.4%(4/35)。本组未有穿孔发生,可能与本院刚开展ESD技术,对病患选择相对较保守有关。穿孔的预防应注意:①术前进行超声内镜检查,了解病灶深度,来源于固有肌层的病灶穿孔可能性大;②术中始终保持操作视野清晰[6];③考虑食管壁薄,术中严格限制刀的长度1.5～2 mm,并常规使用透明帽保持视野的清晰;④治疗过程中及时进行黏膜下注射;⑤在剥离过程中始终保持刀与肌层的平行。正常情况下,穿孔在术中均能发现,常见的表现为纵隔或皮下气肿以及气胸等;对于本组手术较小的穿孔可在内镜下应用金属夹夹闭裂孔,术后给予半卧位、胃肠减压、禁食、静脉使用抗生素及质子泵抑制剂等保守治疗,患者一般可以避免外科修补手术;但是对于较大的穿孔或保守治疗失败者,需及时外科手术治疗。如果病变侵犯食管大半周,特别是全周型病灶,术后发生食管狭窄的比率明显增加,往往需要反复进行球囊扩张治疗。

[1] Landi B,Palazzo L.The role of endosonography in submucosal tumours[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2009,23(5):679.

[2] 王凤奎,张 鹏,冯华青,等.食管平滑肌瘤外科治疗 22例体会[J].实用临床医药杂志,2005,9(3):95.

[3] 王其彰.食管外科[M].北京:人民卫生出版社,2005:531.

[4] 陈妙辉,许国强,虞卫华,等.内镜超声检查对食管平滑肌瘤的诊治价值[J].中华消化杂志,2010,30(5):305.

[5] 姚礼庆,周平红.内镜黏膜下剥离术治疗结直肠病变[J].中华胃肠外科杂志,2007,10(4):316.

[6] Fujishiro M,YalIagi N,Kaknshima N,et al.Successful nongurgical management of pedomtion complicating endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal epithelial neoplasms[J].Encloseopy,2006,38(10):1001.

[7] 周平红,姚礼庆,徐美东,等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜下肿瘤[J].中国微创外科杂志,2007,7(11):1063.

[8] 陈正义,吕 静,云小余.内镜下黏膜剥离术治疗黏膜下隆起性病变的价值[J].海南医学院学报,2010,16(4):448.