深静脉留置导管行血液净化的常见并发症及其护理

李新梅，侯 娟，张小丽，王 焕

血管通路是进行血液净化必不可少的条件，经皮深静脉留置导管是建立血液净化血管通路的主要方法之一，因其操作简便、方法快捷、实用、创伤小，为急需透析、血液灌流、血浆置换的患者赢得了救治时间，已被临床广泛应用。本文就2007-10～2010-10中心静脉留置导管285例常见并发症护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 笔者所在医院2007-10～2010-10为285例患者行单针双腔静脉留置导管。其中男124例，女161例；年龄16～81岁，平均48.5岁。慢性肾功能衰竭血液透析无内瘘或内瘘闭塞者163例，急性肾功能衰竭血液透析69例，急性药物、毒物中毒血液灌流41例，血浆置换12例。其中颈内静脉置管169例，股静脉置管88例，右锁骨下静脉置管28例。

1.2 留置方法及透析操作 应用国产佛山南海百合医疗器械公司的艾贝尔直行和弯行外延管和美国QUN TON双腔导管。采用Seldinger技术进行穿刺，最后缝针固定导管于皮肤上。常规换药2～3次/周，每次血液净化时用碘伏充分消毒，并更换敷料。抽出导管内肝素盐水和可能形成的血块，然后注入首剂肝素，准备透析，血液净化结果后，用20 ml生理盐水快速冲洗导管管腔中残血后，用5000 U/ml的肝素盐水按导管标称的管腔容量进行脉冲式封管，更换新的肝素帽，双腔管末端用无菌纱布包裹。

1.3 结果 导管留置时间：颈内静脉 1～420 d，股静脉 1～60 d、锁骨下静脉1～480 d。导管留置期间发生并发症68例，其中导管相关的感染25例（8.9%），血流不足及导管栓塞19例（6.8%），均为动脉端；穿刺部位渗血及皮下血肿15例（5.4%）；导管脱落 9例（3.2%）。

2 并发症及护理

2.1 感染 感染是临时性血管通路的最主要和最常见的并发症，严重影响导管的使用寿命，同时也是透析患者仅次于心血管并发症的第二位死因。导管感染发生率与无菌操作及频繁操作密切相关，严格无菌操作及正确的操作方法是防止导管感染的关键。本组感染率8.9%，大部分为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染。要求换药2～3次/周，每次透析前局部进行常规清洁消毒，消毒范围直径＞6 cm，更换无菌敷料。透析接管时严格无菌操作，铺治疗巾，术者戴一次性手套，动-静脉接头处用碘伏消毒，连接导管后用无菌纱包裹接头，严禁连接处直接暴露于空气中，透析结束后采用密闭式回血法，更换新的肝素帽，双腔管末端用无菌纱布包裹固定。在整个操作过程中应严格执行无菌操作并教育患者注意局部卫生，保持局部清洁干燥，一旦怀疑导管发生感染应停止使用，并进行血液和（或）分泌物病原学培养，如培养结果阳性，应选用敏感抗生素治疗，抗感染治疗无效者应尽快拔除导管，并在拔除导管的同时，剪取导管尖端3～5 cm再次进行病原学培养，必要时另选择穿刺点重新置管以维持正常血液净化治疗，本组因处理及时，无导管感染致死发生。

2.2 导管血流不畅 透析时血流量不足是常见并发症，处理上应首先了解导管是否打折，是否有尖端贴壁，牵拉。预防的关键是减少咀嚼、吞咽、说话等动作，当发生导管尖端贴壁时，一手固定导管的两翼，另一手轻轻转动导管，以改变导管尖端的位置，或改变患者体位使其不再贴壁，而达到满意的血流量。4例患者经以上处理无效，经调换动脉和静脉接头后血液充足。

2.3 血栓形成 与导管使用后的处理方法，间隔时间，患者的凝血机制有一定关系。每次透析结束后，先将双腔管内的血液用生理盐水排净，再用20 ml生理盐水快速推注分别冲洗动-静脉管腔中的残血，再用5000 U/ml的肝素盐水按导管标称的管腔容量脉冲式封管，先封动脉后封静脉的方法有效减少导管血栓的形成。如果两次透析间隔较长（＞72 h）建议重复封管1次，若确定管腔内已有血栓形成。将按照DOQI指南“推荐方案”以浓度为5 000～10 000 U/ml尿激酶溶栓，经尿激酶溶栓治疗后一次溶栓率成功为96%，2例未溶开，再次更换浓度25 000 U/ml溶栓成功。2例采用导管静脉端-外周静脉建立血液透析血管通路。溶栓后为防止管腔中溶解的纤维蛋白或血凝块未被完全抽出，在连接导管时，先连接静脉端，将血液抽到动脉壶时再连接动脉端，从静脉端推注首剂肝素，以防止血栓注入体内，方法安全可靠，取得满意效果。

2.4 局部渗血及血肿 主要由于反复穿刺造成静脉损伤或损伤穿刺路经上的血管或误入动脉造成，预防该现象的发生最主要是提高穿刺成功率，减少反复进针对组织及血管壁的损伤，本文15例出现穿刺点渗血及皮下血肿，出现穿刺点渗血者经局部缝扎，应用云南白药，局部加压冷敷，采用无肝素透析或体外抗凝，嘱患者减少局部活动，均取得明显效果。误入动脉，一旦血肿形成，尤其是出血量较多时，应拔管同时用力压迫穿刺部位30 min以上，先重后轻，直至出血停止，之后局部加压包扎，并密切观察血肿是否增大，患者有无胸闷、呼吸困难及血压下降，以便及时处理，本组发现及时，处理恰当，未发生严重并发症。

2.5 导管脱出 深静脉置管时，采用缝线将导管尾牢固固定，并在近皮肤穿刺点处用锁扣近心端再固定的方法固定导管，同时记录置入深度，每天观察比较，防止脱管发生。本文脱管9例，均在院外，因静脉压低，均未发生严重并发症。在使用导管过程中，必须动作轻柔，禁止牵拉导管，并观察导管固定线是否断开，如有应立即再次固定，透析结束后应妥善包扎固定，同时嘱患者避免局部行大幅度动作，避免牵拉导管，若发现异常应及时与医务人员联系，透析过程中一旦发生脱管，立即采用压迫止血，并立即通知医师，护士进行紧急处理。导管一旦脱出，应拔管，绝对不能将导管送回血管内。

总之，为预防深静脉留置导管并发症的发生，维护和延长导管的使用寿命，需要熟练掌握操作技术和穿刺技术，严格无菌观念，防止交叉感染。密切观察导管使用情况，发现异常及时给予干预，严防并发症的发生，确保导管使用的安全性，提高患者的生存质量。

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